埋頭加壓空心螺釘內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的療效分析

曹旦博，蘇 登，羅 斌，王志強，胡 容，曹麗鵬，葉永杰

(重慶醫科大學附屬遂寧市中心醫院手顯微外科，四川省遂寧市 629000)

橈骨頭骨折是成人肘關節較為常見的骨折，約占肘關節骨折的 33%[1]，常見于摔倒時肘關節微屈前臂旋前手掌撐地，暴力傳導至橈骨近端，使橈骨小頭與肱骨小頭撞擊而導致骨折。臨床上最常采用的分型方法是Mason分型，1954年首次由Mason提出[2]，共分為4型，其中MasonⅡ型為邊緣骨折且移位>2 mm，目前對MasonⅡ型橈骨頭骨折的治療尚存較多爭議，但切開復位內固定治療是其趨勢。以往常采用微型鋼板內固定治療，但鋼板內固定通常剝離廣泛，且受制于橈骨頭安全區的限制，鋼板往往無法放置于最佳固定位置[3]。而埋頭加壓空心螺釘對關節內的小骨折固定有獨特的優勢，本科自2017年6月—2020年4月收治的25例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者，均采用切開復位埋頭加壓空心螺釘內固定治療，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2017年6月—2020年4月25例患者的臨床資料，其中男性16例，女性9例，年齡22～57歲，平均年齡(36.6±3.5)歲；左側10例，右側15例。致傷原因：跌倒傷14例，高處墜落傷4例，車禍傷5例，其他傷2例；手術時間為傷后2～8天，平均(4.6±1.8)天；合并肱骨小頭骨折2例，合并其他部位骨折3例，未合并有肘關節周圍血管神經損傷。術前常規行肘關節正側位片、肘關節CT+三維重建檢查，按照Mason分型，全部為Mason Ⅱ型。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，臂叢麻醉或全麻生效后，上肢根部上止血帶，取肘后外側入路切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，取標準kocher入路，沿肘肌和尺側腕伸肌之間進入，縱行切開肘關節囊及部分環狀韌帶，充分顯露橈骨頭，盡量減少對小骨塊附著軟組織的剝離，復位骨折，克氏針臨時固定，空心鉆鉆孔、測深器測量螺釘的深度，擰入2～3枚直徑2.4 mm全螺紋加壓空心螺釘，螺釘末端埋入軟骨面下1～2 mm，術中C型臂透視證實骨折復位良好，被動屈伸肘關節及旋轉前臂不受限，內外翻應力試驗肘關節穩定，修復關節囊及環狀韌帶，逐層關閉切口，有合并損傷者做相關處理。

1.3 術后處理

術后無需外固定輔助固定，術后1天開始在康復師指導下行被動肘關節功能鍛煉，術后2周拆線后開始行主動功能鍛煉，門診定期隨訪，記錄骨折愈合時間。術后6個月采用Broberg-Morrey評價肘關節功能，并測量肘關節屈伸活動度、旋前旋后活動度，隨訪期內觀察有無橈骨頭缺血性壞死、內固定失效、肘外翻畸形、異位骨化、肘關節僵硬等并發癥。

2 結 果

2.1 一般結果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～20個月，平均(13.4±3.8)個月，所有切口均一期愈合，隨訪期間內未出現橈骨頭缺血性壞死、內固定失效、肘外翻畸形、異位骨化、肘關節僵硬等并發癥。2例患者出現活動后肘關節疼痛，經口服止疼藥物緩解。術后6個月采用Broberg-Morrey 評價肘關節功能，其中優14，良8，可3，差0，優良率88.0%。 術后6個月比較健側與患側肘關節功能，肘屈伸活動度患側(133.8±6.7)°，健側(140.2±3.5)°；前臂旋前旋后活動度患側(145.7±7.3)°，健側(153.5±6.2)°，兩側比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 典型病例

49歲女性患者，因摔傷致右肘部疼痛腫脹伴活動受限9 h入院，完善X線片及CT檢查(圖1)診斷：右橈骨頭骨折(Mason Ⅱ型)，采用切開復位埋頭加壓空心螺釘內固定治療，療效滿意(圖2)。

圖1 術前CT+三維重建示：右橈骨頭邊緣骨折移位明顯A為肘關節側位片；B為肘關節斜位片。

圖2 術后2個月患者X片：右橈骨頭骨折復位良好，關節面平整A為肘關節正位片；B為肘關節側位片。

3 討 論

肘關節是一個復雜的三維關節，由骨性結構和韌帶組成，包括肱橈關節、肱尺關節和上尺橈關節，橈骨頭是肱橈關節的一部分，具有傳導肱橈關節應力和維持肘關節外側穩定性的功能[4]。橈骨頭骨折的內固定治療需了解安全區的概念，安全區是指前臂處于中立位時，以橈骨頭為中心旋后45°及旋前65°的弧形范圍，在安全區放置內固定物，不會影響前臂旋轉活動。橈骨頭骨折屬于關節內骨折，臨床上以MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折最為常見，對于MasonⅡ型橈骨頭骨折，目前治療上尚存爭議。Kaas等[5]采用回顧性研究比較切開復位內固定及非手術治療MasonⅡ型橈骨頭骨折，其認為尚沒有足夠的證據表明何種治療方法更佳。馬仲鋒等[6]認為對于超過關節面30%，移位程度大于2 mm的MasonⅡ型橈骨頭骨折,保守治療容易遺留關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥，主張切開復位內固定術。現在多數研究認為對于MasonⅡ型骨折建議多采用切開復位內固定術，后期臨床療效更理想[7-8]。

目前臨床上手術治療MasonⅡ橈骨頭骨折的內固定方式主要有切開復位空心螺釘內固定、可吸收棒內固定、鋼板內固定，以往多采用微型鋼板或橈骨近端解剖鎖定鋼板固定MasonⅡ橈骨頭骨折，但術中鋼板放置位置需反復多次嘗試，往往無法放置于絕對安全區內，且內固定不可避免地會摩擦損傷環狀韌帶，影響肘關節功能的恢復[9-10]，特別是影響前臂旋前旋后功能。采用可吸收棒、釘固定的優點是不需二次手術取出，缺點是內固定不夠牢固，隨著內固定物降解，內固定物容易出現松動，骨折可能再移位，限制了臨床上的應用。而采用中空埋頭設計的螺釘，經導針定位后精準置釘，降低了手術難度，縮短了手術時間，減少對骨塊附著軟組織的剝離，保護了橈骨頭血供，不易出現橈骨頭缺血壞死[11]，且置釘不受安全區的限制，可用于經關節面及非安全區的骨折復位固定[6]，螺釘頭埋入骨或軟骨下1～2 mm，降低了術后創傷性關節炎的發生。采用2～3枚空心螺釘固定骨折塊，能有效維持復位，起到框架支撐作用，且采用全螺釘設計的螺釘，具有較強的抗拔出效果[12]，對骨折斷端有加壓作用，能促進骨的愈合。在本組病例中，所有25例患者均采用切開復位埋頭加壓空心螺釘內固定治療，術后無需外固定輔助固定，堅強的內固定允許術后早期功能鍛煉，特別是早期前臂旋轉功能鍛煉不受限制，踐行了快速康復理念。所有患者隨訪期間內未出現內固定失效、骨折不愈合、肘外翻畸形、肘關節僵硬等并發癥，術后6個月肘關節屈伸功能及旋前旋后功能滿意。

總之，采用埋頭加壓空心螺釘內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折，固定可靠，不影響前臂旋轉活動，術后并發癥少，肘關節穩定性及功能恢復良好，是目前治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折較為理想的方法。但本研究收集病例數偏少，隨訪時間短，還有待更進一步的研究。