間歇充氣加壓與低分子肝素預防內科ICU高危病人下肢DVT的臨床觀察

范志文,陳思怡,湯 彥

下肢深靜脈血栓(DVT)是臨床一種常見的可能危及病人生命的疾病，急性期可發生肺栓塞，嚴重肺栓塞可導致病人猝死，在慢性期，隨著血栓機化和再通，常留有靜脈功能不全，形成深靜脈血栓形成后綜合征。ICU病人由于長時間制動、臥床、血管損傷和/或血液高凝狀態等因素，是發生DVT的高危人群[1]。盡管各種預防DVT的措施寫入指南，臨床上常常因忽視或者對出血風險的顧慮，未能給予DVT預防措施[2]。本研究對ICU內科高危病人采用間歇充氣加壓和低分子肝素預防下肢DVT，觀察間歇充氣加壓和低分子肝素的效果與安全性，為內科ICU病人預防下肢DVT提供更多的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月1日至2017年12月31日收住我院綜合監護室的內科危重病人，根據內科住院病人靜脈血栓栓塞癥風險因素Padua評分標準，選取靜脈血栓栓塞高風險病人100例，其中男48例，女52例，年齡(62.45±9.67)歲，按隨機數字表法隨機分為IPC組、LMWH組、IPC+LMWH組和空白對照組，每組25例。排除標準：(1)心功能Ⅳ級；(2)嚴重外周動脈血管疾病；(3)急性血栓性靜脈炎；(4)下肢神經疾病；(5)近期接受抗凝治療；(6)肝素過敏病人；(7)惡性腫瘤疾病病人；(8)出血性疾病。

1.2 預防方法 IPC組及IPC+LWMH組給予間歇充氣加壓治療，應用空氣波壓力治療儀(韓國大星產業株式會社，型號：DVT-2600),充氣加壓時序貫地從踝、小腿至大腿加壓，依次為45、35、30 mmHg，加壓時間為11 s，每天2次，每次30 min。LMWH組及IPC+LMWH組給與低分子肝素(齊征，齊魯制藥有限公司生產)，5 000 IU皮下注射，每天1次，連續1周。觀察組給與常規護理，抬高下肢，每2 h翻身1次并按摩下肢及活動關節。

1.3 檢測指標與方法

1.3.1 下肢靜脈超聲檢查 由一名資深超聲診斷醫師按深靜脈血栓形成血管超聲檢查操作規程，進行檢測，超聲機器為深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司的便攜式彩色多普勒超聲Mindray M7。于治療前及治療后第1、4、7天檢查下肢有無血栓，檢測股靜脈及腘靜脈的血流速度，Doppler面積測量的方法對圖像進行勾勒,算出平均血流速度(V)。

1.3.2 凝血功能檢測 各組病人于治療前及治療后第1、4、7天檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)及血栓彈力圖。APTT與血栓彈力圖均在清晨用藍管(內含3.8%枸櫞酸鈉)采血2 mL，在我院檢驗科完成檢測，APTT通過全自動凝血分析儀(日本SysmexXS-800i型)，血栓彈力圖通過血栓彈力圖分析儀(美國Haemoscope公司)檢測。

1.4 統計學方法 采用方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 各治療組病人與對照組病人在性別、年齡、疾病構成上差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組下肢DVT發病率比較 各組病人治療后無明顯下肢DVT癥狀及體征。在第7天多普勒超聲檢測深靜脈血栓，IPC組及LMWH組各檢測出2例(均在股靜脈)，IPC+LMWH組1例(在股靜脈)，空白對照組8例(6例在股靜脈，2例在腘靜脈)。各治療組DVT發病率均低于空白對照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 各組下肢深靜脈發生下肢DVT情況的比較[ n；百分率(%)]

2.3 各組治療前后凝血功能變化 治療前，各治療組與空白對照組APTT值及血栓彈力圖指標差異均無統計學意義(P>0.05)(見表3)；治療后各組APTT、血栓彈力圖各指標與治療前之間的差異無統計學意義(P>0.05)，治療后各治療組與空白對照組比較，APTT、血栓彈力圖各指標的差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。各組均未發生出血不良反應。

表3 治療前各治療組與對照組APTT值及血栓彈力圖指標比較

表4 治療后各組APTT、血栓彈力圖各指標與治療前比較

2.3 各組治療前后下肢血流速度變化 各組治療前腘靜脈、股靜脈平均血流速度差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后IPC組及IPC+LMWH組平均血流速度增快(P<0.01)，LMWH組與空白對照組平均血流速度無明顯變化(P>0.05)(見表5)。

表5 治療前后下肢靜脈血流速度的比較

3 討論

19世紀中期，德國學者VIRCHOW提出DVT形成三大因素是靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態，而ICU病人制動、長期臥床、血液高凝狀態及血管損傷等因素，特別是機械通氣、深靜脈置管、起搏器置入、激素替代治療等診療措施，導致ICU病人成為下肢DVT的高危人群，DVT發生率為28%～33%，國內研究[3]顯示ICU病人靜脈血栓栓塞的患病率為27%。盡管ICU病人DVT發生率高，但是臨床對DVT高危病人給與預防措施比率低，ICU的VTE預防比率為16.9%[4],慢性阻塞性肺疾病急性加重病人VTE預防率為26.6%[5]。ICU病人本身病情重，如果發生DVT，往往加重病情，嚴重者發生肺栓塞導致病人猝死，因此，在ICU病人中積極預防DVT是十分重要的。

現階段針對性預防措施主要可分為藥物和物理措施,藥物預防包括肝素、低分子肝素、華法林和阿司匹林等，物理措施包括間歇性充氣加壓(IPC)、醫用彈力襪、足底泵等[6]。研究認為，IPC通過提高下肢靜脈血流速度以及提高纖溶活性，在預防下肢DVT與藥物預防是一樣有效的，并且出血風險更低[7]，在脊髓損傷病人，IPC能提高下肢血管剪應力，改善血管內皮功能[8]。藥物預防DVT上，部分存在出血等不良反應，臨床使用時多存在出血的顧慮，低分子肝素是一類由普通肝素酶解或化學降解獲得的分子量較低的肝素的總稱，與常規肝素相比,低分子肝素由于降低了分子量而增強對Xa因子活性的抑制,安全性較普通肝素高,因此，多數專家學者推薦注射低分子肝素作為短期全身抗凝方案行預防性抗凝治療。有研究[9]表明,對急癥病人采用抗凝治療時,使用LMWH可以獲得更高的性價比和病人依從性，因此本研究選擇上述兩種方法防治下肢DVT。

評估上述治療方法對凝血功能的影響，我們選擇APTT和血栓彈力圖，APTT反映內源性凝血系統凝血活性的篩選實驗，是監測普通肝素的常用實驗，而血栓彈力圖是基于細胞基礎模式，描述了從最初的纖維蛋白形成到纖維蛋白織網并與血小板結合到血塊消融，反映了凝血到纖溶的整個過程。血栓彈力圖能準確反映血小板功能，不受肝素的影響。因此血栓彈力圖在監測凝血及指導治療方面優于傳統指標[10],逐漸在臨床上廣泛使用。各種指標中，凝血反應時間(R值)反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用，是檢測凝血因子的一個指標；凝血最終強度(MA值)描記圖上的最大振幅，反映了正在形成的血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩定性，是檢測血小板質量和數量的一個指標。K值是從R時間終點至描記幅度達20 mm所需時間，由于此時以纖維蛋白的功能為主，故是檢測纖維蛋白原功能的一個指標。

本研究結果顯示，治療后各組APTT、血栓彈力圖各指標與治療前之間的差異無統計學意義，治療后各治療組與空白對照組比較，APTT、血栓彈力圖各指標的差異無統計學意義，表明IPC及低分子肝素對病人凝血功能無顯著影響，IPC及低分子肝素對血小板功能也無明顯影響，各組無出血不良反應，提示IPC及低分子肝素預防內科危重病人下肢DVT是安全的。

目前臨床診斷下肢DVT的常用檢查方法是彩色多普勒超聲，超聲具有無創、重復性高，準確率高且價格低等特點，病人不需搬動，且無造影劑的腎損傷等，適合ICU的危重病人。我們通過彩色多普勒超聲檢查發現IPC組及LMWH組在第7天多普勒超聲檢測出DVT各2例(均在股靜脈)，IPC+LMWH組在第7天檢查下肢DVT 1例(在股靜脈)，空白對照組于第7天檢查下肢DVT 8例(6例在股靜脈，2例在腘靜脈)。提示IPC以及LMWH能有效預防下肢DVT。通過血流速度檢測，給與IPC治療后，病人下肢平均血流速度比治療前增快，與對照組相比，下肢靜脈血流速度也明顯增快，避免靜脈血液滯留，從而減少血栓的形成。

IPC作為物理方法預防下肢DVT方便，安全性好，不僅可以降低骨科下肢手術術后病人DVT發生率，在婦產科術后[11]、食管癌術后[12]等病人同樣明顯降低下肢DVT發生率，由于治療成本低，在骨科病人，研究認為IPC是預防下肢DVT成本效益好的方法[13]。本研究認為，針對內科ICU病人應用IPC及LMWH對預防下肢DVT是有效和安全的，但由于ICU病人的病情復雜，存在下肢疾患或者對肝素過敏等情況，根據病人實際情況，單獨實施IPC或LMWH，或者聯合使用，IPC對下肢血流以及凝血功能的影響需進一步研究，本研究的入組病人疾病種類局限，需擴大觀察危重疾病種類，進一步分析各種預防措施的安全及效果。