兩種抗血管內皮細胞生長因子藥物聯合小梁切除術治療新生血管性青光眼的療效比較

岳曉麗，王愛蓮，謝書萍

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一組以房角和虹膜出現的新生血管、眼球劇痛、眼壓增高、視力下降等為主要特征的疾病，破壞性強，致盲率高，常繼發于各種缺血缺氧性眼科疾病，如糖尿病視網膜病變、視網膜中央動/靜脈阻塞、惡性黑素瘤、視網膜脫離等[1]。NVG屬于難治性青光眼，目前國內外針對該病還沒有形成統一的治療規范，原則上需要控制原發病，抑制新生血管形成和控制眼壓。抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物，如雷珠單抗、貝伐單抗、阿伯西普、康柏西普等，能通過抑制VEGF，有效抑制新生血管形成。小梁切除術是目前臨床上常用的用于控制眼壓的手術方式之一，可單獨或聯合其他手段用于治療NVG。本研究就抗VEGF藥物雷珠單抗和康柏西普與小梁切除術治療NVG的療效作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年11月我院接受抗VEGF藥物聯合小梁切除術治療且術后至少接受半年隨訪的NVG病人49例(49眼)，年齡40～88歲，根據使用的抗VEGF藥物，分為雷珠單抗組和康柏西普組。其中雷珠單抗組共23例(23眼)，眼壓(40.12±9.46)mmHg，13例繼發于糖尿病視網膜病變，5例繼發于視網膜中央靜脈阻塞，3例繼發于視網膜中央動脈阻塞，2例繼發于眼外傷。康柏西普組26例(26眼)，眼壓(43.33±10.79)mmHg，14例繼發于糖尿病視網膜病變，8例繼發于視網膜中央靜脈阻塞，4例病因不明。2組治療前的臨床特征均具有可比性。

1.2 治療方法 在病人知情并同意的情況下，根據病人意愿選擇抗VEGF藥物，于小梁切除術前，單次注射抗VEGF藥物。依據文獻[2]描述的方法，由同一術者完成抗VEGF藥物玻璃體腔內注射。在表面麻醉情況下，術者利用1 mL 注射器于角膜緣后4 mm經睫狀體平坦部穿入玻璃體腔內，注入0.05 mL雷珠單抗注射液(含雷珠單抗0.5 mg，瑞士諾華醫藥公司)或康柏西普注射液(含康柏西普0.5 mg，成都康弘藥業)，注射后用棉簽輕壓傷口，防止藥物反流。術后第2天給予局部抗生素治療。小梁切除術：抗VEGF藥物注射后，行小梁切除術，利用5-0縫線進行開瞼和眼球固定，制作以穹隆為基底的結膜瓣，接著制作鞏膜瓣，于鞏膜瓣下切除4 mm × 2 mm小梁，行虹膜周邊切除。術后常規治療控制炎癥和感染。觀察病人治療前后眼壓、最佳矯正視力(BCVA)、術后虹膜新生血管消退情況及并發癥。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人眼壓比較 注藥前后2組間不同時點眼壓差異均無統計學意義(P>0.05)。與注藥前眼壓相比，2組注藥后差異均無統計學意義(P>0.05)，術后1周、2周、3周、1個月均明顯低于注藥前和注藥后(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人不同時間點眼壓比較

2.2 2組病人視力比較 雷珠單抗組中，分別有1例病人視力在術后1周和1個月得到改善，1例在術后1個月視力惡化；康柏西普組中，2例視力在術后1周得到改善。2組病人治療前后不同時點的視力差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組術后虹膜新生血管消退及并發癥發生情況 雷珠單抗組術后19例(82.6%)虹膜新生血管逐漸消退，4例(17.4%)分別于術后1個月又出現新的新生血管。康柏西普組術后23例(88.5%)虹膜新生血管逐漸消退，3例(11.5%)均在術后1個月出現新的新生血管。2組虹膜新生血管消退及并發癥差異無統計學意義(χ2=0.03，P>0.05)。

3 討論

NVG是一種難治性青光眼，目前國內外針對該病還沒有統一的治療規范，臨床上NVG常用的治療方式有單純/復合式小梁切除術、房水引流物植入術、睫狀體光凝或冷凝術、全視網膜光凝、抗VEGF藥物治療、降眼壓藥物治療等。研究[3]顯示，單純小梁切除術治療NVG只有11%～33%的成功率，因新生血管會導致術中和術后早期出血和炎癥，妨礙結膜濾過性水泡的術后瘢痕化進程[4]。多項研究[5-6]表明，術前注射抗VEGF藥物可以有效抑制新生血管形成，從而降低術中和術后出血及炎癥，提高手術成功率。

表2 抗VEGF藥物聯合小梁切除術對NVG病人BCVA的影響(n)

目前，臨床上常用于NVG治療的抗VEGF藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗、哌加他尼、康柏西普、阿伯西普等，其中雷珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體，靶向抑制人VEGF-A。康柏西普能廣泛結合VEGF-A、VEGF-B 及PIGF 等多個靶點，與雷珠單抗相比，具有較低的價格，更好的親和力[7]，類似或更好的安全性[8]。有研究[9]顯示，多靶點藥物可能比單靶點藥物有更好的療效。本文結果顯示，經玻璃體腔內注射內注射雷珠單抗或康柏西普后，病人虹膜及房角的新生血管均逐漸萎縮或消退，行小梁切除術后，病人眼壓均有顯著下降，同一時間點2組病人的眼壓值差異無統計學意義，提示小梁切除術前行玻璃體腔內注射雷珠單抗和康柏西普，能顯著降低NVG病人眼壓，與文獻報道[10]相似，但是這兩種抗VEGF藥物對眼壓的影響無差異。

抗VEGF藥物在改善視力方面的療效，目前尚有爭議。LIU等[10]在一項前瞻性試驗中比較了兩種治療方式，即玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合小梁切除術 與Ahmed引流法植入術，對NVG的影響，結果發現，玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合小梁切除術能顯著改善病人的BCVA。LüKE等[11]于玻璃體腔內多次注射雷珠單抗也顯著改善了NVG病人的BCVA。但是，KOBAYASHI等[4]研究表明，玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合小梁切除術對NVG病人的整體BCVA無顯著改善作用，在手術成功的10例病人中，4例視力改善，3例無變化，3例惡化。本研究結果也發現，經治療后，僅有少量病人的視力得到改善或惡化，多數病人視力保持穩定，提示對玻璃體腔內注射抗VEGF藥物聯合小梁切除術對NVG病人的視力無顯著改善作用。

在新生血管消退和并發癥方面，本研究結果顯示，雷珠單抗和康柏西普組無組間差異，但是雷珠單抗組新生血管再次出現的時間早于康柏西普組，并發癥比例亦相對較高，這種趨勢還需要在更大樣本、更長隨訪的試驗中進行進一步驗證。總體而言，玻璃體腔內注射抗VEGF藥物聯合小梁切除術是一種安全有效的治療方式。