口腔頜面腫瘤病人主要照顧者應激與應對方式現狀分析

張金鳳，洪淑文，朱 燕

口腔頜面-頭頸腫瘤指口腔黏膜、頜面骨、唾液腺、口咽部、頭面頸部皮膚及軟組織、顱底顳下區等部位的腫瘤，因口腔頜面-頭頸部解剖結構復雜，腫瘤類型眾多，發生部位及臨床表現各異，比較常見的有甲狀腺腫瘤、喉癌、副鼻竇癌、口腔癌等[1-2]。口腔頜面-頭頸部腫瘤有逐年上升的趨勢，2018年甲狀腺癌全球新增病例超過56萬，口腔癌超過35萬[3]，同時因惡性腫瘤診斷與治療的復雜性，使病人的應激水平異常升高，嚴重威脅病人的生存與健康[4]。近年來，癌癥病人的應激水平日益受到關注[5-6]。口腔頜面手術涉及鼻咽腔、舌根、口底及頸前區等區域，術后常發生術區水腫、淋巴回流障礙及重建皮瓣腫脹、壓迫氣道等現象，大劑量阿片類藥物的使用，使術后惡心、嘔吐、呼吸抑制甚至上呼吸道梗阻的發生率明顯增高，加之手術難度大，持續時間長，口腔頜面部與呼吸道相通，口內易感染細菌，術后極易發生感染，與其他腫瘤相比，口腔頜面-頭頸腫瘤并發癥較高的發生率使病人具有較高的應激水平[7-8]。應激水平的干預從其中介變量著手會事半功倍，FOLKMAN等[9]在1986年就提出應對方式是影響應激結果的重要中介變量。口腔頜面-頭頸腫瘤病人及其主要照顧者，從病人腫瘤診斷到生命的結束，所受到的負面影響是一致的，且會相互影響[10-11]。目前，關于惡性腫瘤病人照顧者應激反應的相關研究較少。本研究擬調查口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的應激與應對方式現狀，分析其關系，以期為干預其應激反應提供一定的參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2017年3-7月在我科住院治療病人及其主要照顧者作為研究對象。病人納入標準：臨床醫師確診為口腔頜面-頭頸腫瘤的病人；小學及以上文化程度；>18周歲；知情同意并自愿參與本研究；意識清楚，能正確表達自己的意愿。病人排除標準：精神病史或嚴重認知功能障礙。主要照顧者納入標準：長時間陪伴病人的配偶、成年的子女或其他親戚，為病人提供無薪的幫助(如有多名照顧者，則抽取陪伴時間最長者)；小學及以上文化程度；>18周歲；知情同意并自愿參與本研究；意識清楚，能正確表達自己的意愿。主要照顧者排除標準：有嚴重器質病變；近期遇到其他重大生活事件；精神病史。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，主要照顧者一般資料問卷包括性別、年齡、與病人關系、民族、宗教信仰、家庭居住地、婚姻狀況、文化程度、職業、是否在職、覺得自己是否有必要進行相關心理治療等。病人一般資料問卷包括性別、年齡、民族、宗教信仰、家庭居住地、婚姻狀況、文化程度、職業、是否在職、對所患疾病了解程度、覺得自己是否有必要進行相關心理治療等。

1.2.2 親屬應激量表(relatives stress scale，RSS) 源量表由GREENE等[12]于1982年編制，用于評估社區中癡呆老人親屬在照顧病人中所體驗到的心理應激水平，原為5級評分，后由EAGLES等[13]改為3級評分。該量表由李永彤等[14]于1990年翻譯為中文，用于評估老年性癡呆病人親屬心理健康狀況，可信度測驗顯示r=0.90。該量表包括3個維度(15個條目)。均采用Likert 3級評分，從“無”至“常常或很多”分別賦值0～2分。總分0～30分，得分越高，說明心理應激水平越高。該表可歸納為3個因子：(1)因子1(在與病人關系中所體驗的心理痛苦，1～6項)；(2)因子2(生活被擾亂的程度，7～11項)；(3)因子3(因病人出現負性情感的程度，12～15項)。本研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.972。

1.2.3 特質應對方式問卷(trait coping style questionnaire，TCSQ) 1993年姜乾金等[15]編制16項應對條目，用于反映被試者面對困難挫折時的積極與消極的態度和行為特征，可應用于健康者和各種病人，該量表的消極應對和積極應對Cronbach′s α系數分別為0.72和0.69，重測信度分別為0.80和0.62。1999年姜乾金等[16]將其進行改編為目前問卷,該問卷包括積極應對(10個條目)、消極應對(10個條目)，共2個維度20個條目，均采用Likert 5級評分，從“肯定不是”到“肯定是”分別賦值1～5分。計算積極應對和消極應對維度得分，得分范圍均為10～50分，維度得分越高，反映調查對象較多采取該維度應對方式[16]。該量表的消極應對和積極應對Cronbach′s α系數分別為0.69和0.70，重測信度分別為0.75和0.65[16]。本研究中該量表的消極應對和積極應對維度Cronbach′s α系數分別為0.969和0.928。

1.3 調查方法 本研究采用問卷調查法，由經過統一培訓的調查組成員發放問卷。首先采用統一的指導語向調查對象解釋調查的目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后，由其自行填寫。對閱讀有困難或者不能自行填寫者，由研究者逐條仔細詢問研究對象，根據其回答協助填寫。問卷當場發放，當場回收。共發放問卷170分，回收有效問卷157份，有效回收率為92.4%。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗、Pearson相關分析和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的一般資料 157名口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者，年齡18～76歲，其中女90例(57.3%)，男67例(42.7%)；與病人關系以配偶居多，83例(52.9%)；多為漢族，147例(93.6%)；多無宗教信仰，137例(87.3%)；家庭居住地以城鎮居多，122例(77.7%)；婚姻狀況多為在婚，147例(93.6%)；職業以工人居多，75例(47.8%)；文化程度：小學及初中64例(40.8%)，高中/中專67例(42.7%)，大專及以上26例(16.6%)；多為在職，109例(69.4%)；覺得自己有必要接受相關心理治療居多，132例(84.1%)。

2.1.2 口腔頜面-頭頸腫瘤病人一般資料 157名口腔頜面-頭頸腫瘤病人，年齡15～87歲，其中女70例(44.6%)，男87例(55.4%)；多為漢族，149例(94.9%)；多無宗教信仰，131例(83.4%)；家庭居住地以城鎮居多，124例(79.0%)；婚姻狀況多為在婚，134例(85.4%)；職業以工人居多，94例(59.9%)；文化程度：小學及初中59例(37.6%)，高中/中專78例(49.7%)，大專及以上20例(12.7%)；多為在職，88例(56.1%)；對所患疾病了解程度：完全了解17例(10.8%)，部分了解89例(56.7%)，完全不了解51例(32.5%)；覺得自己有必要接受相關心理治療居多，130例(82.8%)。

2.2 口腔頜面腫瘤病人主要照顧者應激得分情況 口腔頜面腫瘤病人主要照顧者的應激總分為(20.42±9.76)分；其中，與病人關系中所體驗的心理痛苦為(8.47±4.29)分；生活被擾亂的程度(7.49±3.40)分；因病人出現負性情感的程度(4.45±2.42)分。

2.3 不同特征口腔頜面腫瘤病人照顧者應激得分的比較 年齡和民族對口腔頜面腫瘤病人主要照顧者應激得分差異無統計學意義(P>0.05)；性別、文化程度、是否在職和覺得自己是否有必要進行相關心理治療對口腔頜面腫瘤病人主要照顧者的應激得分影響差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

主要照顧者與病人性別相同有77例，40例均為男，其應激平均分為(18.06±10.60)分，37例均為女性，其應激平均分為(23.08±7.47)分，此時不同性別主要照顧者應激得分的差異有統計學意義(t=2.42，P<0.05)。主要照顧者與病人性別不同有80例，27例病人為女，照顧者為男性，其應激平均分為(17.70±10.72)分，53例病人為男性，照顧者為女性，其應激平均分為(21.72±9.50)分，此時不同性別主要照顧者應激得分的差異無統計學意義(t=1.71，P>0.05)。

2.4 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激與應對方式的相關分析 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的積極應對得分為(18.92±10.51)分，消極應對得分為(39.81±13.05)分。Pearson相關分析結果顯示,口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的應激總分及3維度得分，均與積極應對分呈明顯負相關關系(P<0.01)，與消極應對分呈明顯正相關關系(P<0.01)(見表2)。

表1 口腔頜面腫瘤病人主要照顧者不同特征時其應激得分比較

表2 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激與應對方式的相關性分析(r)

2.5 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激影響因素的多元線性回歸分析 將口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激總分作為因變量，將單因素分析及相關分析有統計學意義的10個變量即病人(性別、民族)及主要照顧者(性別、年齡、民族、文化程度、是否在職、覺得自己是否有必要進行相關心理治療、積極應對和消極應對)作為自變量(自變量賦值：病人性別男=1，女=0；覺得自己是否有必要接受相關心理治療有=1，無=0；消極應對分、積極應對分以原始數值錄入)，進行多元線性回歸分析。結果顯示，病人性別及主要照顧者的消極應對、積極應對、覺得自己是否有必要接受相關心理治療進入回歸方程(P<0.05～P<0.01)(見表3)，解釋了口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激總變異的80.6%(R2=0.818，調整的R2=0.806，F=135.575，P<0.01)。

表3 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激影響因素的多元線性回歸分析(n=157)

3 討論

3.1 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的應激處于較高水平 本研究結果顯示，口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的應激得分為(20.42±9.76)分，與量表總分中間值15分比較，處于較高水平，與董青青等[17]在肺癌病人家屬中進行的調查結果相一致。究其原因，可能與照顧對象均是惡性腫瘤病人，病人的疾病診斷以及治療過程，對其主要照顧者來說皆是應激源有關，而本研究的主要照顧者應激反應要低于蘇丹等[17]研究中的肺癌病人照顧者，但高于荊海紅等[18]報道的乳腺癌病人照顧者，這可能與口腔頜面-頭頸腫瘤較肺癌死亡率更低，但較乳腺癌死亡率更高，以及本研究中主要照顧者職業以工人為主，且家庭居住地多在城鎮，經濟條件較好[19-21]有關。

3.2 口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激的影響因素

3.2.1 消極應對與積極應對 本研究結果顯示，消極應對與積極應對是口腔頜面-頭頸腫瘤病人家庭照顧者應激的主要影響因素，即主要照顧者采取的應對方式越消極，其應激水平越高；采用的應對方式越積極，其應激水平越低。究其可能的原因，本研究中口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者以消極應對為主，這與王隨琴等[22]研究結果一致，面對惡性腫瘤診斷和治療時，反復沉浸在負性情緒中，且將情緒壓在心底不表現出來，遇到病人治療選擇時，往往舉棋不定，責怪自己無能而怨恨自己，而這種應對方式會加強應激反應，對照顧者的心理反應、生活質量等均會帶來負性作用[23-25]，本研究中口腔頜面-頭頸腫瘤病人家庭照顧者消極應對分高于乳腺癌病人照顧者，積極應對分低于乳腺癌病人照顧者[22]，并且與王穎等[26]報道的晚期腫瘤病人照顧者的應對方式相比，本研究中口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的消極應對分更高，積極應對分更低，這可能與口腔頜面-頭頸腫瘤病人預后較差，手術復雜，術后并發癥多，照顧難度大等有關。因此，為了更好地干預口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者的應激水平，必須有效干預其應對方式。例如，口腔頜面-頭頸腫瘤相關的診療和護理知識印成知識手冊，發給照顧者，使其了解病人的疾病診療而減少因知識缺乏帶來的消極應對；醫護人員除了關注病人外，還要多與照顧者交流，及時發現并安撫其負性情緒；除此以外，還要鼓勵病人及其他以積極應對為主的照顧者多與消極應對的照顧者交流，弱化照顧者的消極應對，強化其積極應對，從而降低其應激水平。

3.2.2 病人性別 本研究結果顯示，病人性別是口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激的主要影響因素，以男性為參照，病人為女性的主要照顧者應激水平較高，同時，當病人與照顧者性別相同時，同為女性的應激水平更高，這與王穎等[26]研究結果一致，究其原因，可能由于男女性人群在性格、情緒、敏感性和承受能力等心理行為方面有所不同，男性心理韌性水平更高，有較好的調節適應性及逆境恢復能力，而女性本身的生理特征、相對敏感的心理特性、繁重的照護責任、沉重的經濟負擔、各種社會角色缺失等諸多壓力嚴重削弱女性的心理韌性水平，因此，面對同樣的生活事件，男性心理異常率明顯低于女性，女性對疾病的恐懼感較強[25]。病人和照顧者生活在同一個社會單元，所受到的負面影響是一致且相互影響的[11]，本研究結果顯示病人為女性時，其主要照顧者應激反應更高正是說明了這一點。這個結果提示醫護人員在臨床中遇到女性病人，要尤為關注病人及其照顧者的應激反應，多與病人及照顧者談話，強化健康宣教，減輕女性對疾病的恐懼感，同時動員病人及照顧者周邊的男性親人朋友多與之溝通交流，多為她們的情緒宣泄提供途徑，以減輕其應激水平。

3.2.3 覺得自己是否有必要接受相關心理治療 此次調查還發現，84.1%的口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者認為自己有必要接受相關心理治療，這說明本次調查對象，大部分認為自己心理狀況較差，且自身不能處理，需要尋求幫助，這與回歸分析結果一致，認為自己有必要接受相關心理治療的主要照顧者應激水平較高，反之，認為沒必要的往往應激水平較低。可能原因是認為有必要接受相關心理治療的照顧者自身的心理問題較為明顯，已自我察覺，而認為沒必要的則未察覺到自身心理問題。針對自我心理問題認知明確的主要照顧者，醫護人員應安排定期干預，具體方式可采用負性情緒健康知識講座或者面對面訪談的方式對主要照顧者進行干預，這部分人群，因為自身意識到心理干預的必要性，所以配合度往往較高，干預效果較好。針對自我心理問題認知不明確的主要照顧者，我們可以通過進一步量表篩查，確定其是否存在心理問題，再根據調查結果決定是否干預，對于存在心理問題而自身未察覺的照顧者，調動其干預積極性是第一步。

綜上所述，口腔頜面-頭頸腫瘤病人主要照顧者應激處于較高水平，受到病人性別、其自身應對方式以及覺得自己是否有必要接受相關心理治療的影響。建議口腔頜面-頭頸腫瘤科的醫護人員在日常的醫療護理工作中，關注病人的同時也要密切關注其主要照顧者的應激水平，并對病人為女性、消極應對顯著且覺得自己有必要接受心理治療的照顧者進行重點干預，通過口腔頜面-頭頸腫瘤診療及護理知識手冊發放、鼓勵情緒宣泄、負性情緒知識講座、榜樣教育等方法以促進其自身及病人的身心健康。本研究的不足之處在于研究范圍僅限于本醫院，有待于今后擴大樣本量和調查范圍進一步探討。