腹腔鏡與膽道鏡治療膽總管結石的臨床效果

章根友

安徽省宣城市涇縣醫院普外科，安徽涇縣 242500

膽總管結石屬于臨床上發生率比較高的肝膽外科疾病類型之一，它可能為原發性結石以及繼發性結石，原發性膽總管結的發生同膽道感染、梗阻以及寄生蟲等因素有一定聯系，而繼發性膽總管結石大多出自于患者的膽囊以及肝內膽管等部位。這種疾病的主要臨床癥狀為多次反復性的腹部疼痛、高熱、黃疸以及寒戰等，嚴重影響患者的身心健康。近幾年來隨著人們經濟水平的升高，人們的飲食結構不斷改變，膽總管結石病的發病率逐年升高。當前臨床上所使用的開腹膽囊切除、膽總管切開取石以及T 管引流術等傳統治療方法具有高風險、創傷性大以及手術治療花費時間長等特點，在一定程度上加大了并發癥發生以及疾病復發的可能性，極易對患者的生活以及生存質量造成嚴重威脅。有研究[1]指出，近幾年來伴隨著微創技術的逐漸完善，腹腔鏡以及膽道鏡膽總管探查術等有關技術在臨床中的使用愈加熟練，其具有感染率低、術后恢復快以及住院治療時間短等優勢，因此使腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石在臨床中的使用越來越普遍。該研究選取2018 年2 月—2020 年2 月該院收治的膽總管結石患者76 例作為研究對象，探討腹腔鏡與膽道鏡治療膽總管結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膽總管結石患者76 例，隨機分為兩組，對照組 38 例，男 20 例，女 18 例；年齡 37～68歲，平均年齡（52.3±2.1）歲；病程 2～5 年，平均病程(3.6±1.3)年。研究組 38 例，男 21 例，女 17 例；年齡37～69 歲，平均年齡（52.5±2.3）歲；病程 2～6 年，平均病程(3.7±1.2)年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者均經螺旋CT、超聲或磁共振胰膽管造影等輔助檢查確診膽總管結石；②患者均符合膽總管結石的診斷標準[2-4]；③術中證實患者的膽總管存在結石；④患者臨床資料完整；⑤患者均自愿參與研究，簽署知情同意書。該次研究經醫院倫理委員會批準。

排除標準： ①急性梗阻性活動性膽總管炎患者；②難取性結石患者；③采用其他方案碎石、清除結石患者；④臨床資料不完整患者；⑤有既往腹部手術史患者；⑥不配合研究的患者。

1.2 方法

對照組給予傳統開腹手術治療。給予患者全身麻醉處理，在患者右上腹肋緣下做一小切口，常規進腹，先把膽囊切除掉，然后切開膽總管，在進行探查后將結石取出來，利用膽道鏡檢查發現結石完全清理干凈之后，把T 管置入膽總管內縫合管壁，小網膜孔置多孔引流管一根，兩管各從右上腹引出固定，完成引流處理。

研究組給予腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療。給予氣管內全麻，患者仰臥，充分暴露患者的腹部手術視野，給予常規消毒鋪巾，在患者的臍下、劍突下2 cm 部位各制作10 mm A、B 孔，在患者的右鎖骨中線肋下2 cm及右腋前線各制作5 mm C、D 孔。解剖的膽囊三角，分離的膽囊動脈，在近端置入Hem-o-lok 夾或可吸收夾夾閉并凝斷的膽囊動脈，然后分離膽囊管，并在患者的膽囊管遠端放置一鈦夾預防膽囊結石掉入患者的膽總管，牽引患者膽囊，充分顯露并確認膽總管后，將膽總管切開，并通過B 孔讓膽道鏡進入膽總管，看到膽總管結石后，置入取石網籃將結石取出，再次使用膽道鏡探查患者的肝內、外膽管，確認無結石殘留，并在膽總管的內置T 管引流，使用4-0 號可吸收線間斷的縫合膽總管，從B 孔臨時將T 管遷出，并注入水進行檢查，確定無明顯滲漏后，在膽囊管的近端置入Hem-o-lok 夾或可吸收夾，在鈦夾和Hem-olok 夾間將膽囊管離斷，用電鉤電灼、分離膽囊，并將膽囊完整剝離，從B 孔取出膽囊，使用生理鹽水沖洗創面，確定無活動性出血與膽漏現象后，探查患者的腹盆腔，從C 孔、D 孔分別引出T 管及腹腔引流管并固定，結束手術。

1.3 觀察指標

①觀察分析兩組患者并發癥發生比率。包括膽道感染、胰腺炎以及膽瘺等。

②觀察分析兩組各項臨床指標。主要包括術中出血量、手術時間、住院時間以及術后排氣時間等。

③治療有效率，根據療效標準[5-6]，標準如下，顯效：患者的臨床癥狀全部消失，生命體征恢復平穩，血象恢復正常，檢查結果顯示陰性。有效：患者的臨床癥狀得到有效改善，生命體征逐漸恢復平穩，血象恢復正常，部分患者的檢查結果顯示陰性。無效：未達到以上標準。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組并發癥發生率10.5%低于對照組31.6%，差異有統計學意義（χ2=5.067，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率對比

研究組術中出血量 （27.6±1.3）mL、 手術時間（79.9±3.1）min、住院時間（9.5±2.1）d 以及術后排氣時間（21.6±1.7）h 均低于對照組（84.6±4.1）mL、（129.7±10.1）min、（16.1±3.5）d、（48.3±5.9）h，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項臨床指標對比（±s）

表2 兩組患者各項臨床指標對比（±s）

組別 術中出血量（mL）手術時間（min）住院時間（d）術后排氣時間（h）對照組(n=38)研究組(n=38)t 值P 值84.6±4.1 27.6±1.3 81.692＜0.05 129.7±10.1 79.9±3.1 29.057＜0.05 16.1±3.5 9.5±2.1 9.968＜0.05 48.3±5.9 21.6±1.7 26.806＜0.05

研究組治療有效率97.37%大于對照組76.32%，差異有統計學意義（χ2=7.370，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的治療有效率比較

3 討論

膽總管結石屬于臨床上比較多見的一種肝膽外科疾病，其主要臨床特征為持續性腹部劇烈疼痛以及黃疸等，且病情進展嚴重的會出現休克等不良癥狀，對患者的生命健康造成極大威脅[3]。因而選擇一種切實可行的治療方式對進一步促進患者病情以及預后改善具有關鍵意義。

隨著我國微創手術的盛行，微創手術在各個領域中均有應用。再者，我國腹腔鏡技術、膽道鏡技術不斷發展、不斷完善，在臨床應用，均有更高的應用價值，可獲取更好的治療效果。腹腔鏡膽總管探查可有效確定膽總管結石的位置，可準確置入T 管進行引流。雖然聯合應用腹腔鏡與膽道鏡具有手術難度更高的特點，但是相較于傳統手術而言，腹腔鏡聯合膽道鏡無疑可降低膽總管結石的術中創傷、術中失血量，患者術后胃腸功能恢復更快，術后疼痛感明顯更輕，術后康復速度明顯更快，住院時間更短。再者，臨床發現，相較于傳統開腹手術治療，腹腔鏡手術可有效保留患者 Oddi 括約肌結構的完整性，可有效避免傳統手術造成的失血、十二指腸穿孔、乳頭狹窄、急性胰腺炎與反流性膽管炎等風險。在膽總管結石數量較多、結石較大、伴有乳頭旁憩室、無法完成開腹手術時，腹腔鏡聯合膽道鏡手術是治療膽總管結石的最佳方案。所以，在1991 年，西方手術專家 Phillips 首次完成腹腔鏡膽總管探查術后，國內在1992 年在臨床逐漸應用該術式，在確定腹腔鏡膽總管探查術的應用價值后，在臨床逐漸推廣應用。

當前臨床上所使用的傳統開腹手術極易對患者造成較大的創傷，且患者在手術結束后出現結石殘留的可能性相對較高，在臨床使用中具有一定的局限性[4]。近幾年來，伴隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，腹腔鏡聯合膽道鏡治療術在臨床中的使用愈加普遍，其優勢在于創傷性小、術后疼痛輕、恢復時間短、安全性以及有效性高等，其治療效果比較理想。該次研究中研究組術中出血量（27.6±1.3）mL、手術時間（79.9±3.1）min、住院時間（9.5±2.1）d 以及術后排氣時間（21.6±1.7）h，對照組（84.6±4.1）mL、（129.7±10.1）min、（16.1±3.5）d、（48.3±5.9）h，研究組均低于對照組（P＜0.05），該研究同張育森等[5]相關研究中研究組術中出血量（26.1±1.1）mL、手術時間（80.2±2.7）min、住院時間（10.2±1.9）d 以及術后排氣時間 （19.6±1.5）h 均低于對照組中術中出血量（79.3±2.5）mL、手術時間（130.2±3.6）min、住院時間（15.9±2.3）d 以及術后排氣時間（46.7±5.2）h 等指標，可以發現兩次研究之間具有一定相關性。這說明應用腹腔鏡聯合膽道鏡在臨床治療中的應用具有理想效果，可有效促進患者病情改善，使患者術中出血量明顯減少，進而有效縮減住院時間。分析原因為：腹腔鏡聯合膽道鏡治療對患者造成的損傷較小，因而手術期間出血量也相對較少[6]。同時因腹腔鏡屬于一種有微型攝像頭的新型醫療用具，因其會使用3～4 孔操作方式，于患者肚臍部位做一小孔，極大避免了在患者腹部造成長疤痕，減輕了對患者的損傷以及不適感，進而使恢復期得到有效縮短[7]。

該次研究發現，研究組并發癥發生率10.5%低于對照組31.6%（P＜0.05），且研究組治療有效率97.37%大于對照組 76.32%（P＜0.05），該研究與陳增銀等[6]相關研究中研究組并發癥發生率9.7%低于對照組41.3%等相關數據具有相一致的地方。這也證實了給予患者腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療可有效促進治療療效增強，使患者不良癥狀改善，進而減輕對患者身體造成的損傷。分析原因為：開腹手術會造成較大切口，術中容易損傷患者的腹壁血管，進而增加手術出血量，導致術后康復速度慢。而腹腔鏡手術的切口比較小，在膽道鏡引導下可順利完成取石工作，可有效減少對十二指腸乳頭、膽道的刺激，可減少對腹壁血管的損傷，可減少術中出血量[8]。且術中可反復沖洗患者的膽道，可充分吸凈漏出的膽汁，可有效減輕膽汁刺激導致的疼痛，可降低患者的術后并發癥發生率[9]。再者，手術室在腹腔鏡直視下完成，患者的腹腔臟器組織無需暴露在空氣中，可減少外界對患者腹腔臟器組織、胃腸功能的刺激，可減輕患者的術后疼痛，可加速患者胃腸功能的恢復，可促進患者早期下床活動，促使患者加速愈合。

綜上所述，應用腹腔鏡聯合膽道鏡手術對膽總管結石患者治療效果理想，可有效降低并發癥發生幾率。