磁共振成像增強掃描及擴散加權成像在鼻咽癌同步放化療后療效評估的價值研究*

黃德尤，黃莉娜，盧德偉，吳為民，李保生，吳英寧，張富億，羅小鵬，李 瀅

(1.右江民族醫學院附屬醫院放射科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院腫瘤科，廣西 百色 533000；3.右江民族醫學院附屬醫院耳鼻喉科，廣西 百色 533000；4.湖南省常德市第一人民醫院影像科，湖南 常德 415003)

鼻咽癌是我國高發惡性腫瘤之一，其發病率具有獨特的地域分布特征，主要集中在南方地區，廣西壯族自治區發病率僅次于廣東省。鼻咽癌經鼻咽鏡下活檢而獲得明確的病理診斷，目前最主要以放射治療為主、化療為輔進行綜合治療。對療效的評估常用的影像學檢查方法有計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、正電子發射計算機斷層掃描(PET/CT)等，但是PET/CT檢查費用高昂[1]，傳統CT和MRI只能檢查腫瘤的形態學變化。隨著MRI功能成像技術[如動態增強、灌注成像、擴散加權成像(DWI)等]的推廣應用，使其在鼻咽癌療效評估中的應用研究成為熱點[2]。本研究旨在對比MRI增強掃描與DWI在鼻咽癌療效評估中的臨床價值，為鼻咽癌患者探索一套簡單、實用、經濟的影像診斷模式，現報道結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年6月右江民族醫學院附屬醫院收治的鼻咽癌患者305例作為研究對象，其中男216例，女89例；年齡24～80歲，平均年齡47.5歲；壯族等少數民族患者246例(80.7%)；未分化型非角化性癌279例，分化型非角化性癌25例，腸型高分化乳頭狀腺癌1例。納入標準：(1)所有患者經鼻咽鏡活檢病理學確診為鼻咽癌；(2)符合同步放化療指征，并首診接受根治性調強放射治療技術；(3)有完整的臨床和影像學資料。排除標準：(1)合并嚴重心臟、肝臟等器官疾病；(2)有MRI檢查禁忌證；(3)入組前已經接受過藥物治療或放化療；(4)合并其他原發性腫瘤。

1.2方法 所有患者均接受調強放射治療和同步化療，并于同步放化療結束后1～8周內進行MRI平掃、增強掃描及DWI復查。調強放射治療方面，采用高能直線加速器6 MV的X射線，每次2 Gy，每隔44天1次，放療32次劑量達65～70 Gy。同步化療，患者從放療第1天開始接受順鉑單藥化療，采用每3周劑量100 mg/m2方案或每周30 mg/m2方案，靜脈滴注。

1.2.1RI檢查方法 患者均采用GE Discovery MR750W 3.0T超導靜音MRI儀進行常規平掃、增強掃描及DWI掃描，使用頭頸表面線圈，常規進行橫斷位T1WI、T2WI、DWI、T1W-FS，冠狀位STIR T2WI，矢狀位T1WI；平掃及DWI完成后，進行橫矢冠狀位T1-FS增強掃描，采用造影劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)靜脈團注法(0.2 mmol/kg)，針注流率3.0 mL/s，隨后用生理鹽水20 mL沖管。

1.2.2觀察指標 由副主任醫師及以上職稱的影像學醫生對所有患者掃描圖像進行分析復審，對所有患者同步放化療前后腫瘤的形態、病變范圍、DWI信號高低及侵犯周圍組織情況，采用體視覺分區分析法進行比較，并測量轉移淋巴結中最大者前后長徑的變化。體視覺分區分析法：在影像歸檔和通信系統(PACS)工作站，在相同層面、相同窗寬及窗位條件下，對放化療前后病灶大小、強化程度、DWI信號高低及病灶侵犯周圍結構進行比較分析，測量腫大淋巴的大小，對比鄰近組織及周圍間隙的情況。

2 結 果

同步放化療前MRI平掃、增強掃描及DWI檢查顯示，腫瘤原發灶在T1WI多呈低、中信號，在T2WI呈中、高信號。290例DWI呈高信號，增強掃描后腫瘤呈輕、中度甚至明顯強化，增強后更能清楚顯示病灶范圍、侵犯程度及與周圍組織結構的關系。286例伴有頸部淋巴結腫大，雙側115例，單側171例。所有患者同步放化療后行MRI平掃、增強掃描及DWI復查，292例患者腫瘤原發灶不同程度縮小，提示同步放化療總有效率達95.73%(292/305)；277患者DWI信號減低，提示同步放化療有效率達95.51%(277/290)，2種檢查方法比較差異無統計學意義(P=0.89)。見圖1。此外，90.9%(206/286)的伴頸部淋巴結腫大者淋巴結直徑大部分縮小。剩余9例同步放化療前后對比無明顯變化，4例腫瘤范圍增大進展，其中1例病理類型為腸型高分化乳頭狀腺癌。

注：A～D表示同步放化療前鼻咽右側壁稍長T2等T1軟組織腫塊，咽隱窩消失，鼻咽腔狹窄、變形，增強掃描病變明顯強化，病變侵犯周圍肌肉，DWI呈明顯高信號；E～H表示同步放化療結束后第3周，鼻咽右側壁腫塊明顯縮小，鼻咽腔形狀基本恢復，DWI信號減低。

3 討 論

作為我國高發惡性腫瘤之一，鼻咽癌發病率具有獨特的地域分布特征，其主要集中在南方地區；男性的發病率約為女性的2～3倍，發病高峰年齡段為40～50歲。目前，已知鼻咽癌發病與種族、遺傳、EB病毒感染及環境致癌因素有關。鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現象。鼻咽癌多發生于鼻咽部咽隱窩及頂后壁，98%屬低分化鱗狀細胞癌。由于鼻咽解剖位置隱蔽，早期癥狀不典型，臨床上容易延誤診斷，應特別提高警惕。本研究中，多數患者以發現頸部腫塊就診，其中大多數鼻咽癌為低分化鱗狀細胞癌，放射治療行之有效。在放療過程中可配合化療、中醫中藥及免疫治療，提高放療敏感度，減輕放療并發癥癥狀，同時防止癌細胞向遠處轉移。目前，鼻咽癌放療后的5年生存率約為70%,治療后局部復發率約為20%～40%[3]，而局部復發與遠處轉移是患者主要死亡原因。因此，放療結束后，患者應進行定期隨訪復查，及時發現、確診腫瘤復發[4]。

本研究結果表明，MRI增強檢查有利于顯示病灶范圍、侵犯程度及與周圍組織結構的關系，有利于顯示黏膜下腫瘤，并進行鑒別診斷。醫生可利用體視覺分區分析法觀察放化療前后腫瘤病灶范圍、形態、DWI信號及對周圍組織侵犯情況變化，并對轉移淋巴結進行測量對比。292例腫瘤范圍縮小，邊界由模糊轉向清晰，大部分腫大淋巴結直徑縮小，腫瘤原發灶及頸部淋腫大淋巴結DWI信號減低，可認為是放療有效的征象。9例同步放化療前后無明顯變化，4例腫瘤范圍增大，頸部淋巴結退縮不明顯甚至增大，并向顱底侵犯，這可能與腫瘤病理分型、大小及腫瘤分期有關，與高力英等[5]研究結果一致。

鼻咽放療早期(3個月內)常見黏膜腫脹、咽隱窩消失、變平及鼻竇、乳突炎癥，放療后期(半年后)由于腫瘤壞死、纖維化及瘢痕，可出現萎縮征象、鼻咽結構改變，以上因素會明顯影響內鏡下的觀察和判斷，降低活檢準確率。因此，通過聯合其他方法提高鼻咽內鏡活檢準確率，對于鼻咽癌治療后的隨訪意義重大[6]。纖維鼻咽鏡易發現早期鼻咽腔淺表的腫瘤復發，但對于鼻咽部深部組織的腫瘤復發，則需要借助影像學檢查[7]。MRI檢查具有多參數、多序列、多方位成像等特點，同時具有良好的軟組織分辨率，無創傷、無電離輻射，可為鼻咽癌的診斷、分期、診治，以及放化療后的效果評價和復發判斷提供更為可靠的診斷信息[8-12]。MRI對鑒別鼻咽癌復發有重要價值，正確率可達80%以上。多數情況下，腫瘤T2WI為高信號，而纖維化為低信號，增強掃描后腫瘤呈輕度至中度強化，纖維化者無強化。此外，MRI檢查對于了解鼻咽癌放療后的腦損傷有很大幫助。由于放射治療導致的纖維化可以和放療后炎性反應同時存在，加之早期復發腫瘤和肉芽組織混合生長，會增加常規MRI平掃和增強掃描對鼻咽癌放療后復發和纖維化的鑒別難度[13]。DWI通過特定成像序列對組織和病變內水分子擴散運動及其受限程度進行成像，能從分子水平上反映腫瘤的病理生理變化信息，是目前唯一可以觀察活體水分子微觀運動的成像方法。多數認為，腫瘤細胞比較密集，細胞周圍間隙水分子彌散受限，DWI呈高信號；而非腫瘤性病變細胞周圍間隙較疏松，DWI呈低信號。在鼻咽癌診療中，DWI可作為常規MRI平掃和增強掃描的重要補充。有研究表明，可將DWI用于鼻咽癌頸部淋巴結轉移灶放療效果的評價[13]，DWI可作為鑒別鼻咽癌放療后局部復發和纖維化的一種重要方法[14-15]。

本研究也存在不足之處：(1)判斷為轉移的淋巴結未經穿刺病理學確診。(2)沒有充足的時間對患者進行掃描訓練，部分掃描質量差，運動偽影多。(3)淋巴結數目相對較多，若能進行全部測量，結果將更為準確、穩定、可靠。(4)因病例數量較大及考慮掃描時間長等因素，未能探討多b值DWI評價鼻咽癌的臨床價值，也未能逐一測量表觀擴散系數(ADC)。今后有必要彌補上述研究的不足。

綜上所述，MRI增強掃描及DWI均可對鼻咽癌同步放化療后療效作出有效評價，并能較好地監測鼻咽癌放化療后腫瘤的消退情況和治療敏感度。DWI能夠較快速、簡單、靈敏地顯示出鼻咽癌在放射治療前后的變化，檢查費用相對低廉，是鼻咽癌診療中常規MRI平掃和增強掃描的重要補充，具有重要的臨床意義。