關節鏡下修復肩胛下肌損傷對早期肩關節功能的臨床療效評價

秦海龍，張克遠

(新疆醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,烏魯木齊 830000)

肩胛下肌作為肩袖組織中最強大的一組肌肉在肩關節的日常活動中發揮非常重要的作用[1-2]。但其損傷卻往往被忽視。自Smith[3]1834年報道了2例肩胛下肌損傷以來，大部分外國學者對肩胛下肌損傷進行研究，所報道的發病率19%～49%[4-7]且尸體研究中高至50%[8]，說明肩胛下肌損傷在手術中仍難以徹底發現。肩胛下肌參與組成肩關節周圍力偶，對維持盂肱關節的多狀態穩定性起重要作用，其損傷后會出現明顯的肩關節功能障礙，甚至是假性麻痹[4,9-10]。關節鏡下修復肩胛下肌損傷的方法很多但國內的相關報道較少，本文回顧性分析2018年3月—2019年4月筆者醫院采用肩關節鏡下單獨修復肩胛下肌損傷或聯合修復岡上肌及岡下肌損傷的患者共27例，探討關節鏡下修復肩胛下肌損傷的早期臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)術前MRI診斷為孤立性肩胛下肌損傷或合并其他肩袖損傷； (2)均接受3～6個月非手術治療，效果均不滿意； (3)均完成肩關節鏡下肩胛下肌修補術； (4)資料完整，包括術前術后的MRI影像學資料、肩關節活動度、肩關節功能評分等。排除標準：(1)同側肢體合并有其他疾病，如肩關節脫位、類風濕性關節炎、既往有過患肩手術史； (2)未接受隨訪或隨訪時間少于8～10個月； (3)依從性差，未接受術后康復指導鍛煉。

本組肩胛下肌損傷患者27例，男性10例，女性17例； 年齡46～72歲，平均56.6歲，均行關節鏡手術治療。患者均接受MRI檢查，LafosseⅠ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。孤立性肩胛下肌腱損傷7例，肩胛下肌腱損傷合并岡上肌腱損傷16例，肩胛下肌腱損傷合并岡上肌腱、岡下肌腱損傷4例； 合并肱二頭肌長頭腱的損傷19例。手術操作均由同一團隊醫師完成。使用1錨改良Mason-Allen縫合肩胛下肌損傷15例，單排縫合技術修復肩胛下肌損傷共7例，雙排縫線橋技術修復肩胛下肌損傷5例。患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

患者氣管插管全麻，控制性降壓下手術。取沙灘椅位，患肩常規消毒鋪巾。肩關節后入路建立后，依次建立前入路及前上外側入路。關節鏡下檢查關節盂唇、軟骨、肩袖、肱二頭肌長頭腱止點盂唇復合體，肱二頭肌腱及其滑車，逗點征(Common sign，即盂肱上韌帶及喙肱韌帶在在肱骨頭附著處的韌帶復合體)，了解肱二頭肌腱有無損傷、半脫位、斷裂、缺失及盂肱韌帶情況，肩袖關節側部分損傷及全層損傷； 測量喙肱間隙寬度，檢查肩胛下肌有無損傷及損傷分型。進入肩峰下間隙，結合外側入路清理滑囊及骨贅，觀察肩峰形態，肩峰下間隙，了解有無肩胛下肌滑囊側及其他肩袖損傷。排查有無肩袖腱內損傷，了解有無肱骨頭向上移位。解除肩峰下撞擊后，關節鏡重新進入盂肱關節，打磨喙突，擴大狹窄的喙肱間隙。若肩胛下肌LafosseⅠ型損傷，關節鏡后方觀察，前方操作，給予清創。LafosseⅠ型損傷撕裂超過30%或LafosseⅡ、Ⅲ型損傷，后入路觀察，前入路附加前上外側入路操作給予縫合。LafosseⅣ型損傷，前上外側入路觀察，前入路加前方輔助入路操作給予縫合。LafosseⅠ型損傷撕裂超過30%可1錨經腱縫合； 肩胛下肌腱LafosseⅡ、Ⅲ型損傷時，使用1錨改良Mason-Allen縫合或雙錨縫線橋縫合，縫合時注意處理Common sign。LafosseⅣ型損傷時，使用2錨改良Mason-Allen縫合肩胛下肌。根據關節鏡觀察所在位置，可前入路植錨，前上外側入路穿梭縫合，或前入路植錨，前方輔助入路穿梭縫合。縫合前需要對小結節骨床及肩胛下肌撕裂處充分新鮮化。肩胛下肌腱的邊緣需新鮮化，用刨削刀頭刨削肌腱斷端，去除肉芽組織； 小結節附著處可使用打磨刀頭新鮮化，打磨刀頭只是對小結節表面薄層骨皮質進行打磨至其均勻出血。肩胛下肌LafosseⅤ型損傷時，若回縮為Patte分級[11]中的1～2級，可松解肩胛下肌后縫合，或內移肩胛下肌小結節附著處足印區5mm減張縫合。若回縮為Patte分級中的2～3級，回縮明顯，通過內移小結節附著處足印區仍復位困難，存在張力，則放棄縫合。

患肢內收內旋位支具保護4～6周，術后1個月內前屈上舉上抬≤90°，外展≤30°，加強肌力鍛煉，防止肌肉萎縮關節僵硬，術后2個月前屈上舉上抬逐漸達到150°外展≤45°，術后3個月前屈上舉上抬達到180°，完全恢復不受限制的活動需要6～12個月的時間訓練。

3 觀察指標

比較術前及術后9個月(末次隨訪)的肩關節主動前屈上舉活動度、主動體側外旋活動度、主動體側內旋活動度、美國肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons，ASES)評分、肩關節VAS，采用Belly-press試驗、Lift-off試驗、Bear-hug試驗評價肩關節功能，對于肩關節內旋活動度，使手從后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能觸及到最高的脊柱棘突，作為內旋活動度的衡量標準，S1被指定為1，L5被指定為2，依次類推，T8被指定為11； 在肩關節MRI斜矢狀位測量肩峰下間距(AHD)以及橫斷位上測量喙肱間距(CHD)。

4 統計學分析

結 果

本組27例門診隨訪時間8～10個月，平均9.5個月。末次隨訪時，肩關節主動前屈上舉活動度、主動體側外旋活動度、主動內旋活動度、AHD、CHD、VAS及ASES評分均較術前顯著改善。與術前比較，差異均有統計學意義。見表1～2。術后肩關節活動度仍較差2例，VAS及ASES評分未見顯著提高。Lift-off試驗、Belly-press試驗、Bear-hug試驗術前術后結果比較差異無統計學意義。見表3。典型病例見圖1。

表1 肩關節術前及術后9個月活動度比較

表2 肩關節術前及術后9個月評分及肱骨頭位置比較

表3 肩胛下肌特異性查體術前及術后9個月陽性率比較(n.%)

圖1 患者女性，57歲，拉傷致左肩關節疼痛伴活動受限6個月入院。關節鏡下1錨改良Mason-Allen縫合修復肩胛下肌腱。a.術前MRI示肩胛下肌撕裂；b.鏡下可見岡上肌損傷；c,鏡下可見肩胛下肌撕裂LafosseⅢ型；d.肩胛下肌損傷第一錨打結縫合；e.肩胛下肌完全縫合；f.術后9個月MRI顯示肌腱走行連續，愈合良好;g.術后9個月顯示錨釘位置可，未見錨釘松動

討 論

Burkhart[12]提出肩關節動靜態穩定的力偶原理后肩關節醫師便開始通過重建肩袖力偶達到恢復肩關節功能的手術目的。肩胛下肌作為肩關節前方唯一一束強大的肌肉，與岡下肌及小圓肌共同維持盂肱關節的水平力偶，但卻在維持肩關節活動中比岡下肌及小圓肌更為重要[10]。肩胛下肌起到肩關節前向穩定作用，并可對抗三角肌下壓肱骨頭，其上1/3受損后常有前向不穩定及上舉困難等表現[8,13-15]。本研究通過測量AHD及CHD發現，末次隨訪AHD及CHD較術前均增大(P<0.05)，修復肩胛下肌損傷后恢復肱骨頭的位置，使盂肱相對位置得以匹配。肩關節主動活動度、ASES評分及VAS較術前有顯著改善(P<0.05)。單獨修復肩胛下肌損傷或聯合修復岡上肌及岡下肌損傷不僅提高肩關節主動內旋活動度，而且對肩關節上舉及外旋功能也表現滿意的結果。肩關節上舉功能主要由三角肌、岡上肌及肩胛下肌協同完成，累及肩胛下肌全層撕裂的患者中發生肩關節假性麻痹的概率極大，所以肩胛下肌損傷必須重視[10]，且修復肩胛下肌損傷后早期肩關節主動前屈上舉活動度便能迅速改善。肩關節外旋功能主要由岡下肌及小圓肌支配，筆者發現本組患者術前肩關節外旋功能也出現明顯受限，通過關節鏡手術后，外旋功能得到改善(P<0.05)。筆者認為這也與喙肱韌帶(CHL)有關。CHL由兩部分組成，其一部分纖維包裹整個肩胛下肌及其止點。肩胛下肌損傷后會引起周圍炎癥反應，使CHL形成瘢痕組織，并與肩胛下肌形成粘連，造成肩關節外旋活動障礙。所以筆者術中松解肩胛下肌及喙突骨骼化時會切斷CHL，其一可減少縫合時的張力，其二可改善外旋功能[16-17]。本研究肩胛下肌上2/3損傷共24例約占89%。肩胛下肌上2/3損傷在本研究中更為常見[18-19]。而三種特異性查體試驗陽性率術前術后比較差異無統計學意義，這一結果的原因筆者認為肩關節周圍肌力未能徹底恢復，肩袖重建手術大多可從解剖上完全恢復肌腱的正常足印止點，但只有達到完全的腱骨愈合才能提供有效的力學強度，腱骨愈合分為直接愈合和間接愈合，需1年甚至更長的時間才能形成典型的4層結構，但肩袖修補術后早期腱骨界面不能完全重建，僅為瘢痕愈合，強度會較正常止點有所降低[9,20-24]。

2例患者末次隨訪時肩關節活動度及肌力仍較差，肩關節疼痛較術前有明顯的緩解，LafosseⅣ型1例，LafosseⅤ型均合并岡上肌及岡下肌損傷1例。對于巨大肩袖損傷有學者認為可通過鏡下的徹底松解及足印內移技術完全修復，如出現回縮嚴重且脂肪浸潤嚴重的肩袖組織，可通過部分修復來恢復肩關節功能[25-28]，而Lafosse等[4]認為存在LafosseⅤ型的肩胛下肌損傷時，應放棄縫合。本組存在肩胛下肌全層撕裂合并岡上肌及岡下肌損傷的3例患者中，通過足印內移技術修復后，未能表現出令人滿意的結果。筆者認為存在LafosseⅤ型肩胛下肌損傷合并后上肩袖損傷患者，且回縮嚴重、Goutallier≥3級患者，應放棄縫合，選擇更適合的替代治療方法，如全反肩關節置換術。

對于早期肩關節疼痛的緩解，筆者認為：(1)肱骨頭多向移位致肱骨頭肌肉附著點錯位，產生疼痛； (2)喙突撞擊，產生滑囊炎癥、肩胛下肌反復磨損，產生疼痛； (3)肱二頭肌長頭腱損傷后會因表面豐富的神經網絡產生疼痛。有學者認為肱二頭肌長頭腱切斷術及肱二頭肌長頭腱固定術在減輕疼痛方面均可以達到滿意的效果[29]。本組術中19例肱二頭肌長頭腱存在炎癥或脫位，均行切斷肱二頭肌長頭腱并固定在結節間溝處，達到穩定肌腱，緩解疼痛的作用，并減少術后Popeye畸形的出現。

改良Mason-Allen縫合技術是采用雙線錨釘修復損傷的肩胛下肌，第一支縫線進行褥式縫合，然后使用第二支縫線在第一根縫線內側行簡單縫合。需要注意的是行褥式縫合時兩次進針點之間需間隔10mm左右，距離撕裂的肌腱外側邊緣約10mm，簡單縫合時的進針點應在褥式縫合兩進針點之間內側1～2mm。褥式縫合縫線應選擇釘孔內側上面的縫線，因為首先行褥式縫合支打結，這樣可以保證簡單縫合支在打結時更易滑動。改良Mason-Allen縫合技術可以提供較高的初始固定強度及穩定性，表現出優于其他縫合方式的極限抗拉伸能力，并且很好地避免縫線切割肌腱，將肌腱的接觸壓力轉移到骨床表面[30-31]。

有研究雙排縫線橋技術在提高生物力學效應、重建解剖足印區、增大接觸壓力、極限抗拉伸能力等方面均優于單排縫合技術[32-34]，但也有研究認為單排縫合與雙排縫線橋縫合在術后肩關節功能和結構完整性上表現出相似的臨床結果[6,35]。筆者認為兩種術式均可用于肩胛下肌損傷的縫合，對于LafosseⅠ型、Ⅱ型損傷患者建議使用1錨改良Mason-Allen縫合； LafosseⅢ型以上損傷可根據術中肌腱質量選擇單排或雙排縫線橋縫合。對于肌腱回縮明顯，脂肪浸潤較重Goutallier>2級患者優先使用單排縫合，而對于肌腱張力較小的撕裂可選擇雙排縫線橋技術。

是否常規行喙突成形術仍是目前存在爭議的問題。部分學者對于喙突撞擊癥是肩胛下肌損傷的原因保持懷疑態度[36]，他們認為肩胛下肌損傷是由創傷原因造成。本組患者平均年齡56.6歲，多無明確創傷史，術前測量喙肱間距平均為6.15mm，存在喙突撞擊，本組患者損傷主要原因是由于肌腱退變，喙肱間距變小或異常的喙突結構造成。當肩關節于體側行內旋、外旋活動時，狹窄的喙肱間距、突起的喙突會使肩胛下肌關節側肌纖維的表面張力負荷變大，從而導致肌腱的撕裂[37-39]。故本組患者均行喙突成形術，這樣可以有更大的操作空間獲得更充分的視野，同時避免因喙肱間距過小而造成肩胛下肌損傷。但本研究未證明喙突撞擊是肩胛下肌損傷的原因，僅僅只是觀察到了這一現象。

本研究局限性：病例數較少，代表性不強； 納入人群年齡分布并不廣泛，年輕患者較少，因創傷造成的肩胛下肌損傷較少； 對于肩胛下肌肌力的測量無量化標準，缺乏客觀性； 隨訪時間較短缺乏術后肌腱再撕裂的評估。

肩胛下肌對于維持肩關節活動度有重要意義，關節鏡下聯合或單獨修復肩胛下肌損傷對于早期肩關節疼痛的緩解及活動度的恢復有較滿意的臨床結果，其肌力的恢復仍需要更長的時間。