中國崇禮某大型雪場大眾滑雪者損傷情況分析

楊渝平，馬 驍，陳拿云，蔣艷芳，張曉偉，丁中偉，敖英芳△

(1. 北京大學第三醫院運動醫學科，北京大學運動醫學研究所，運動醫學關節傷病北京市重點實驗室，北京 100191； 2. 北京大學第三醫院崇禮院區運動醫學科，河北張家口 076350)

雪上運動在世界上受到了人們廣泛的喜愛，但是較高的受傷風險也制約著這類運動的發展。據報道，每1 000例滑雪者平均日損傷0.50～3.00例[1-4]，這意味著滑雪是成年人日常從事的危險程度較高的運動之一[4-5]。此外，從損傷發生率來看，滑雪(4.39%)與跑步(4.53%)、網球(4.39%)和空手道(4.88%)等高強度運動相似，比游泳(2.95%)、步行(2.61%)和爬山(3.24%)等低強度運動帶來更大的受傷風險[6]。專業運動員在進行比賽時受傷的可能性更高，一項關于2018年韓國平昌冬奧會的研究表明，在奧運會期間有12%的運動員至少受傷一次[7]。

據相關統計，受到2015年中國成功申辦冬季奧林匹克運動會(冬奧會)的影響，雪上運動的熱度也在快速上升。我國雪場數量由2014年的460家增至2018年的741家，增幅達61.1%； 2018年全國滑雪者人數約為1 320萬，比2014年的805萬增長64.0%[8]。同時，我國政府曾向國際奧林匹克委員會作出了“三億人上冰雪”的莊嚴承諾，未來相關產業將會蓬勃發展[9]。由此可見，滑雪場醫療站和附近救治醫院在雪季將會面臨著創傷患者急劇增加的情況，但大型滑雪場往往遠離大城市，這些醫療機構接收大量患者和處理嚴重損傷的醫療能力非常有限，例如本研究這個雪場就在河北省張家口市崇禮區(2022冬奧會主辦地之一)， 2017年的一項調查顯示這里的4個雪場都暴露出救援隊伍和醫療人員資質低，缺乏專業的救援技術和救援知識等問題[10]。

本研究以2017年11月至2018年3月雪季和2018年11月至2019年3月雪季崇禮某大型雪場損傷情況為例，旨在初步了解我國滑雪場中大眾滑雪運動的損傷情況，為預測2022冬奧會背景下快速增長的滑雪損傷救治醫療需求提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在崇禮某大型滑雪場進行，在兩個雪季中，此雪場醫療站每個雪季都配備2名醫師，1名護士。護士記錄所有受傷患者的信息，如姓名、性別、年齡、受傷原因、受傷部位和損傷類型等，醫師對傷者進行應急和初步醫療處理。對受傷相對較嚴重的患者，例如骨折、腦顱震蕩及內臟損傷、韌帶損傷等，則由醫療站配備的專用救護車立即送往最近的區級醫院接受進一步救治。本次調查研究得到了北京大學第三醫院醫學科學研究倫理委員會的批準(批準號：M2020108)。

2017年11月至2018年3月雪季滑雪人數達7.1萬人次，共發生滑雪損傷321例，其中男性191例(59.5%)，女性130例(40.5%)，平均年齡(27.9±11.3)歲(3～60歲)。2018年11月至2019年3月雪季滑雪人數達9.7萬人次，共發生滑雪損傷432例，男性230例(53.2%)， 女性202例(46.8%)，平均年齡(27.2±11.1)歲(2～58歲)。

1.2 方法

制定具體的分類標準[11]，受傷原因分為：①摔傷；②撞傷；③扭傷；④擦傷；⑤其他。受傷部位分為：①頭頸部；②膝關節；③手腕及手指；④腳踝及腳趾；⑤腰臀部；⑥下肢；⑦上肢；⑧肩背部；⑨胸肋及腹部。損傷類型分為：①挫傷及外傷；②關節和(或)韌帶損傷；③肌肉、軟組織損傷；④骨折及骨裂；⑤腦顱震蕩及內臟損傷；⑥其他。

Greenspan等[12]提出簡短的傷害評分(abbreviated injury scale, AIS)量表，其對受傷部位進行評估，按嚴重程度分為：①輕微；②中度；③嚴重；④嚴峻；⑤危重；⑥致命傷害。根據實際工作需要，滑雪場醫護人員在此基礎上進行簡化，便于掌握和執行，將損傷程度分為：①輕度損傷：不影響活動能力，包括外傷、軟組織損傷等；②中度損傷：影響活動能力，需要進一步診斷治療，包括骨折、骨裂、韌帶損傷等；③重度損傷：有生命危險，需要住院觀察治療，包括蛛網膜下腔出血等。

1.3 統計學分析

研究數據采用Excel軟件進行統計分析和作圖，計數資料采用例數(百分率)進行統計描述。

2 結果

2.1 年齡分層

在兩個雪季所有受傷者中，2～12歲患者(兒童)共有96例(12.7%)， 13～20歲患者共有90例(12.0%)， 21～30歲患者共有277例(36.8%)，31～45歲患者共有251例(33.3%)， 46～60歲患者共有35例(4.7%)，年齡信息缺失的患者有4例(0.5%)， 見表1。

表1 受傷者年齡分布Table 1 Age distribution of the injured

2.2 受傷原因

在兩個雪季所有受傷者中，有577例(76.6%)患者摔傷，111例(14.8%)患者撞傷，18例(2.4%)患者扭傷，34例(4.5%)患者擦傷，13例(1.7%)患者因為其他原因受傷(表2)。

表2 受傷原因Table 2 Causes of injury

2.3 受傷部位

在兩個雪季所有受傷者中，135例(17.9%)患者頭頸部受傷，131例(17.4%)患者膝關節受傷，100例(13.3%)患者手腕、手指受傷，28例(3.7%)患者腳踝、腳趾受傷，56例(7.4%)患者腰臀部受傷，73例(9.7%)患者下肢受傷，67例(8.9%)患者上肢受傷，78例(10.4%)患者肩背部受傷，60例(8.0%)患者胸肋及腹部受傷，25例(3.3%)患者受傷部位信息缺失(表3)。

表3 受傷部位Table 3 Injured parts of the body

2.4 損傷類型

在兩個雪季所有受傷者中，222例(29.5%)患者出現挫傷及外傷，其中220例(99.1%)評估為輕度損傷，2例(0.9%)評估為中度損傷；167例(22.2%)患者出現關節和(或)韌帶損傷，其中160例(95.8%)評估為輕度損傷，7例(4.2%)評估為中度損傷；153例(20.3%)患者出現肌肉、軟組織損傷，全部評估為輕度損傷；147例(19.5%)患者出現骨折或骨裂，其中7例(4.8%)評估為輕度損傷，140例(95.2%)評估為中度損傷；53例(7.0%)患者出現腦顱震蕩或內臟損傷，其中48例(90.6%)評估為輕度損傷，4例(7.5%)評估為中度損傷，1例(1.9%)評估為重度損傷(表4)。

表4 損傷類型及次數統計Table 4 Types of the injury and the counts

2.5 兩個雪季不同月份受傷率比較

兩個雪季的11月份和來年3月份的客流量較少，而12月份到來年2月份達到雪場客流高峰，兩個雪季的總損傷率為每1 000例滑雪者平均日損傷4.49例(表5)。

表5 兩個雪季不同月份滑雪和受傷人次(受傷人次/滑雪總人次)Table 5 Skiing and injured person times in different months of two snow seasons (injured person times / total skiing person times)

兩個雪季11月份的每1 000例滑雪者平均日損傷人數均比較低，分別為2.20例和1.38例，其他月份的損傷例數波動較大，最低為3.17例，最高可以達到9.56例(圖1)。

圖1 兩個雪季不同月份受傷率比較Figure 1 Comparison of the injury rates in different months of the two snow seasons

3 討論

考慮到滑雪運動本身帶來的健康益處和其運動設備的改進，高山滑雪的風險收益比得到了優化[13]。Castellani等[3]根據2014/2015年度奧地利施蒂里亞度假村滑雪場滑雪巡邏的事故數據推算出每1 000例滑雪者平均日損傷0.7例，比7年前輕微增加0.2例，而兩個雪季中崇禮某大型雪場的每1 000例滑雪者平均日損傷例數分別為4.53和4.46，明顯高于文獻[3]報道，一方面可能因為滑雪熱潮吸引了很多初學者，其本身基礎技術不夠扎實，另一方面可能因為配備的滑雪裝備保護性不夠。

本研究中兩個雪季的受傷群體中，男性占比均高于女性，這與大多數研究結果相同[14-16]。Annabelle等[17]的研究也表明，在高山滑雪中，男性受傷的比例高于女性，女性更容易出現膝關節損傷，尤其是前交叉韌帶損傷，而男性更容易發生骨折。在評價受傷的嚴重程度時，Paolo等[18]使用了受傷嚴重程度評分(injury severity score, ISS)， 通過對三個最嚴重的傷害得分(具有最高的AIS評分)的平方根求和來計算ISS。于是Paolo等[18]發現男性的行為更加冒險，這可能導致更嚴重的傷害(P<0.013)。本研究中，74例膝關節損傷的患者中女性占比66.2%，133例骨折患者中男性占比58.6%，與文獻[17-18]結果一致。

兩個雪季受傷患者的平均年齡相近。另外，根據年齡分層，21～30歲的受傷患者占比最大，一方面可能因為這個年齡段的人群本身就是滑雪運動的主力軍[17],另一方面可能因為其身體素質較好，更容易追求刺激和冒險。Arne等[19]的研究表明，在進行雪上運動時，成人肩部和膝關節受傷的患病率明顯高于兒童。在本研究的96例受傷兒童中，僅出現3例(3.1%)肩部受傷，11例(11.5%)膝關節受傷；在563例受傷成年人中，出現57例(10.1%)肩部受傷，109例(19.4%)膝關節受傷，比較的結果和文獻[19]結果相同，可能是因為兒童基本上為初學者，進行雪上運動的強度不大。Paolo等[18]的研究發現，在休閑雪上運動中，60歲以上人群的ISS更高(P<0.001)。在本研究中觀察到類似現象，如果用雪場醫師的簡化方法判斷傷情，大于50歲的受傷患者的中重度損傷(包括骨折、腦震蕩等)率為34.8%，明顯高于小于50歲的受傷患者中的19.7%，說明年齡較大的滑雪者受傷可能更為嚴重，因此提示我們在處理年齡較大受傷者的損傷時，要給予更多的重視，醫療站在初步處理后需要給予更長時間的觀察，甚至更積極地送患者去附近醫院就醫是更好的處理方案。

降雪導致事故嚴重性降低(P=0.009)，24 h的新鮮降雪似乎可以減輕受傷的嚴重性[18]。Jason等[20]的研究表明，降雪與傷害嚴重程度之間存在負相關關系(r=-0.08，P=0.05)。根據國家氣象科學數據中心的數據統計發現，2017年11月至2018年3月雪季的5個月時間內崇禮只有10 d降雪，2018年11月至2019年3月雪季則只有2 d，降雪以小雪為主，所以滑雪場的不同月份受傷率差異可能與降雪關系不大。本研究中，摔傷患者的比例高達76.6%，其次為撞傷(14.8%)。兩個雪季的11月份滑雪者受傷率均較低，可能與雪場客流量較少(表5)、碰撞機會較少有關。由此可見，滑雪場要普及滑雪安全教育，降低滑雪者尤其是初學者的摔傷可能性，并且在滑雪旺季應采取措施合理分流，避免人群聚集從而減少碰撞概率。

有一些研究者認為，滑雪時大多數傷害發生在下肢，尤其是膝關節，其他容易受傷的部位在不同的研究中有差異，但是仍集中在肩背部、手腕、手指和頭頸部[17, 21]。最常見的膝關節損傷類型是韌帶損傷，涉及前交叉韌帶和/或內側副韌帶，其他常見的具體診斷包括頭部挫傷和腦震蕩、肩關節脫位、手腕和手部扭傷[17]。本研究中，受傷概率較大的部位是頭頸部(17.9%)，膝關節(17.4%)和手腕、手指(13.3%)，與文獻[17,21]研究結果相似。下肢尤其是膝關節的損傷高發和滑雪運動的姿態有密切關系，一種情形是向前摔倒時滑雪板前部的內邊緣被雪卡住，這導致脛骨外展和外旋，使膝關節外翻和最大程度扭轉[17,22]；另一種情形是滑雪者在臀部低于膝關節的情況下無法向后保持平衡，上臂向后傾斜，所有重量都落在下坡滑雪板尾部的內側邊緣[23],這些摔倒時的姿態都有可能導致膝關節或者前交叉韌帶損傷。頭頸部的損傷主要發生在摔倒時，雖然頭部受損的后果可能很嚴重[24]，但是頭頸部的受傷仍以開放性挫傷及外傷為主[21]，并且隨著頭盔的使用，相應受傷風險下降[25-26]。滑雪者拇指受傷最常見的原因是摔倒時仍然握著雪杖，外展的拇指接觸了雪面，堅硬的積雪或冰凍條件使這種情況更加嚴重[17,27]。手腕受傷多發生在單板滑雪運動中[28]，可能與摔倒時用手腕支撐有關。肩部損傷占所有高山滑雪損傷的4%～11%，占上肢受傷的22%～41%。除了在滑雪期間插桿動作外，摔倒是最常見的肩部受傷原因，受傷類型包括肩袖勞損、盂肱關節脫位、肩鎖關節脫位和鎖骨骨折[29]。背部受傷的原因除了摔倒外，還包括以下3個因素：①有害的軀干運動，包括正面彎曲、橫向彎曲和扭轉同時發生；②地面反作用力高；③長時間處于低頻(4～10 Hz)全身振動狀態(即接近脊柱共振頻率的頻率，此時對脊柱結構的破壞最大)[30]。

崇禮區文化廣電和旅游局最新統計數據顯示，2018年11月至2019年3月雪季崇禮七大滑雪場的總人流量已達106萬[31]，這意味著一個雪季大概有4 000人受傷。從流行病學角度來看，本研究針對大眾滑雪運動損傷的特點提出相應的建議，可應用于其他滑雪場醫療站和附近救治醫院。首先，可以考慮建立小兒骨科，以應對大概每天0.6例的受傷兒童；第二，如果附近醫院沒有配備神經外科和口腔頜面外科，則應考慮建立該科室，以應對多發且嚴重的頭部損傷；第三，如果沒有磁共振儀，則建議引進，以應對高發的關節和韌帶損傷；第四，根據冬季運動損傷的規律，合理聘請醫務人員。第五，雖然目前的損傷程度判斷標準簡單易行，但是仍需要推廣ISS和AIS評分量表，以更好地指導救治工作。