飲奶行為在家庭社會經濟狀況與兒童青少年體重指數間的中介作用

史欣然，安美靜，陳天嬌，馬 軍

(北京大學公共衛生學院，北京大學兒童青少年衛生研究所， 北京 100191)

1985—2014年全國學生體質與健康調研[1]的結果表明，中國學生超重肥胖檢出率持續增長，2010—2014年間肥胖檢出率年均增長值達到1985—2014年間中最高時段，兒童青少年肥胖問題非常嚴峻。有研究表明，家庭社會經濟狀況(socio-economic status, SES)是兒童青少年肥胖的重要影響因素[2-5]，而且家庭SES可能影響兒童青少年的膳食質量、飲食和靜態行為[6-10]，在我國，低家庭SES與較差的飲食攝入以及較高的肥胖風險有關[2, 6, 9-10]。本文旨在研究家庭SES與兒童青少年體重指數(body mass index, BMI)z評分的關系，以及家庭SES如何通過影響兒童青少年的飲奶行為作用于兒童青少年的BMIz評分，從而為今后的兒童青少年肥胖干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在北京市房山區中小學校中，按照城市、鄉村、初中、小學分層，每層各選取4所學校，選中學校的小學2～5年級和初中初一、初二年級的學生整群納入。納入標準為研究對象年齡在7～18歲，并經過兒童及其家長共同簽署知情同意書。研究對象排除標準為通過咨詢校醫、家長知情同意等方法，將有心、肺、肝、腎等重要臟器病史者(如心臟病、高血壓、肺結核、哮喘、肝炎、腎炎等)，由其他原因(如內分泌疾病、藥物副作用等)引起肥胖的肥胖者，身體發育異常者(如侏儒癥、巨人癥)，身體殘缺者，畸形者(如嚴重脊柱側彎、雞胸、跛足等)排除。于2012 年10月對抽中學校的3 441名學生及其家長進行調查。在校發放給學生膳食問卷和家長調查問卷，讓學生將問卷帶回家中，膳食問卷由學生填寫(二、三年級學生由家長輔助填寫)，家長調查問卷由家長填寫，7 d后收回。共有2 496份合格問卷，有效回收率為72.56%，其中男生1 274(51.04%)名，女生1 222(48.96%)名；城市學生1 161(46.51%)名，鄉村學生1 335(53.49%)名；平均年齡為(11.26±2.17)歲。研究經北京大學生物醫學倫理委員會批準(批準號：IRB00001052-12048)， 所有參加者均簽署知情同意書。

1.2 研究內容

本研究包括體格檢查和問卷調查兩個部分，嚴格按照2010年全國學生體質健康調研檢測細則[11]測量身高(cm)和體質量(kg)。學生調查問卷中包括學生的年齡、性別和城鄉等基本信息，采用自行設計的膳食問卷連續記錄7 d研究對象是否飲用純牛奶和酸牛奶，并記錄飲奶份數情況(一份為250 mL)，從而得到兒童青少年每周飲奶次數和日均飲奶份數。家長調查問卷中包括父親文化程度、母親文化程度和家庭月收入。采用父母最高文化程度代表父母受教育程度，分為初中及以下、高中、大專及以上三個等級，家庭月收入分為≤2 000元、>2 000～<5 000元、≥5 000～<8 000元、≥8 000元四個等級。將父母最高文化程度和家庭月收入作為衡量家庭SES的指標。

1.3 判斷標準

以世界衛生組織推薦的5～19歲兒童青少年生長標準(2007年)為參考標準，采用BMIz評分法對學生的體格發育狀況進行評價。根據中國肥胖工作組在2004年制定的《中國學齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數值分類標準》，將被試學生分為非肥胖和肥胖2個營養狀況組[12]。

1.4 統計學分析

采用EpiData 3.0軟件建立數據庫，對其中10%的數據進行雙錄入。利用SPSS 18.0軟件及其PROCESS插件進行數據分析，檢驗水準α = 0.05。采用秩和檢驗比較不同組間兒童青少年飲奶行為的差異。參照溫忠麟等[13]提出的中介效應分析方法，分析兒童青少年飲奶行為在家庭SES和兒童青少年BMIz評分關系中的中介作用時，以家庭SES作為自變量，兒童青少年BMIz評分為因變量，兒童青少年飲奶行為為中介變量，得到線性回歸模型：

Y=cX+e1，M=aX+e2，Y=c′X+bM+e3。

系數c表示自變量X對因變量Y的總效應，系數a表示自變量X對中介變量M的效應，系數b是在控制了自變量X的影響后中介變量M對因變量Y的效應，系數c′是在控制了中介變量M的影響之后，自變量X對因變量Y的直接效應。采用多元線性回歸模型分析家庭SES與兒童青少年BMIz評分之間的關系。使用偏差校正的非參數百分位Bootstrap置信區間法，利用PROCESS插件程序建立的控制中介模型分析兒童青少年飲奶行為在家庭SES和兒童青少年BMIz評分關系中的中介作用，其中以父母最高文化程度和家庭月收入分別作為自變量，兒童青少年BMIz評分作為因變量，控制城鄉、年齡和性別等變量，分別計算兒童青少年每周飲奶次數和日均飲奶份數的中介作用(圖1)。

圖1 中介模型示意圖Figure 1 Model of mediation

2 結果

2.1 家庭社會經濟狀況和兒童青少年BMI z評分的關系

分別控制了兒童青少年年齡、性別和城鄉等協變量后，兒童青少年BMIz評分與父母最高文化程度、家庭月收入均呈正相關(即系數c，表1)。父母最高文化程度每升高一個水平，兒童青少年BMIz評分平均增加0.13 kg /m2(P= 0.001)。家庭月收入每增加一個水平，兒童青少年BMIz評分平均增加0.07 kg /m2(P= 0.038)。

表1 家庭社會經濟狀況與兒童青少年BMI z評分之間的關系Table 1 Association between family socioeconomic status and BMI z-score of children and adolescents

2.2 兒童青少年飲奶攝入情況

不同特征人群的兒童青少年飲奶情況見表2，總人群的日均飲奶份數為(0.92±0.84)份，每周飲奶次數為(4.43±2.70)次。不同性別的兒童青少年每周飲奶次數(P=0.153)和日均飲奶份數(P=0.645)的差異無統計學意義，不同年齡組、城鄉、不同父母文化程度、不同家庭收入和不同體型人群的平均每日飲奶份數和每周飲奶次數的差異均有統計學意義，其中小學生(P值均 < 0.001)、城市(P值均 < 0.001)、父母最高文化程度高(P值均 < 0.001)、家庭月收入高(P值均 < 0.001)和非肥胖(P值分別為0.007, 0.021)的人群每周飲奶次數和日均飲奶份數多。

表2 不同特征人群的兒童青少年奶飲用情況Table 2 Milk intake of different characteristic participants

2.3 兒童青少年飲奶行為與家庭社會經濟狀況和兒童青少年BMI z評分的關系

每周飲奶次數與家庭SES和兒童青少年BMIz評分的關系見表3。在控制了兒童青少年年齡、性別和城鄉等協變量后，父母最高文化程度每升高一個水平，兒童青少年每周飲奶次數平均增加0.31次(P<0.001)。在控制了兒童青少年年齡、性別、城鄉和父母最高文化程度后，兒童青少年每周飲奶次數每增加一次，BMIz評分減少0.03 kg /m2(P=0.010)。每周飲奶次數在父母最高文化程度和兒童青少年BMIz評分 關系的中介效應值為-0.009 kg /m2(95%CI: -0.019, -0.003)。中介效應為遮掩效應，占總效應的比例為6.57%。在控制每周飲奶次數后，父母最高文化程度對兒童青少年BMIz評分的直接效應顯著(P=0.001)，說明兒童青少年每周飲奶次數在父母最高文化程度與兒童青少年BMIz評分關系中為部分中介作用。在控制了兒童青少年年齡、性別和城鄉等協變量后，家庭月收入每升高一個水平，兒童青少年每周飲奶次數平均增加0.26次(P<0.001)。在控制了兒童青少年年齡、性別、城鄉和家庭月收入后，兒童青少年每周飲奶次數每增加一次，BMIz評分減少0.03 kg /m2(P=0.013)。每周飲奶次數在家庭月收入和兒童青少年BMIz評分關系的中介效應值為-0.007 kg /m2(95%CI: -0.016, -0.002)。中介效應為遮掩效應，占總效應的比例為10.21%。在控制每周飲奶次數后，家庭月收入對兒童青少年BMIz評分的直接效應顯著(P=0.022)，說明兒童青少年每周飲奶次數在家庭月收入與兒童青少年BMIz評分關系中為部分中介作用。

表3 每周飲奶次數與家庭社會經濟狀況和兒童青少年BMI z評分的關系Table 3 Mediating effect of the weekly frequency of milk intake in the association between family SES and BMI z-score of children and adolescents

表4顯示了日均飲奶份數與家庭SES和兒童青少年BMIz評分的關系，日均飲奶份數在父母最高文化程度和兒童青少年BMIz評分關系的中介效應值為-0.005 kg/m2(95%CI: -0.012, <-0.001)。兒童青少年日均飲奶份數在父母最高文化程度與兒童青少年BMIz評分關系中為部分中介作用(P=0.001)。中介效應為遮掩效應，占總效應的比例為3.63%。日均飲奶份數在家庭月收入和兒童青少年BMIz評分關系的中介效應值為-0.004 kg /m2(95%CI: -0.010, <-0.001)。兒童青少年日均飲奶份數在家庭月收入與兒童青少年BMIz評分關系中為部分中介作用(P=0.028)。中介效應為遮掩效應，占總效應的比例為5.86%。

表4 日均飲奶份數與家庭社會經濟狀況和兒童青少年BMI z評分的關系Table 4 Mediating effect of the daily milk intake in the association between family SES and BMI z-score of children and adolescents

3 討論

SES與兒童肥胖的相關研究顯示，在發展中國家SES與兒童肥胖呈正相關，而在發達國家則相反。劉丹等[2]利用2010—2012年中國居民營養與健康狀況監測數據，分析了家庭相關因素與6～17歲兒童青少年超重肥胖的關系，發現母親文化水平高、家庭年人均收入高與兒童青少年超重肥胖呈正相關。Dinsa等[3]對中低收入國家中兒童、成年男性和成年女性的SES與肥胖之間的聯系進行了系統綜述，結果表明,中、低收入國家中兒童肥胖與SES呈正相關。Barriuso等[4]綜述了27個國家的158篇研究，結果表明在富裕國家，SES與兒童青少年體質量狀況的關系主要呈負相關，正相關關系幾乎已經消失。本研究發現，在分別控制兒童青少年年齡、性別和城鄉等協變量后，兒童青少年BMIz評分與父母最高文化程度、家庭月收入高均呈正相關，與發展中國家的研究一致。

本研究結果顯示，兒童青少年日均飲奶份數為(0.92±0.84)份，高于杜文雯等[14]得到的中國九省區7～17歲兒童青少年2006年人均飲奶量，但與《中國居民膳食指南(2016)》[15]中推薦的1.5份還有很大的差距，這說明還要提高家長和學生對奶制品的重視程度，并繼續推廣“學生飲用奶計劃”。本研究發現年齡越大的青少年每周飲奶次數和日均飲奶份數越低，與聶少萍等[16]的研究具有一致性。城市的飲奶情況優于鄉村，這可能與城鄉居民健康知識和意識差異、市場條件等有關[17-18]。奶制品對于兒童青少年的生長和發育具有重要作用，因此應加強對于鄉村兒童青少年和城市青少年的教育，提高飲奶次數和數量。本研究發現，高家庭SES與高飲奶次數和高飲奶量相關，這與Yannakoulia等[8]和聶少萍等[16]的研究一致。這可能是由于家庭SES與兒童飲食習慣有關，Qian等[6]對中國兩個省份8～10歲的學生進行研究發現，在家長文化程度最低的一組，學生營養知識和飲食行為得分最低。韓慧等[10]的研究表明，母親文化程度越低，兒童偏食風險越大。

本研究發現，兒童青少年飲奶行為與兒童青少年BMIz評分呈負相關。Keast 等[19]利用全國健康與營養檢查調查數據，分析發現兒童青少年(8～18歲)食用酸奶和較高數量的乳制品與較低的身體脂肪有關。Moore等[20]發現在兒童中，乳制品攝入與人體體脂測量指標之間關聯沒有一致性，在青少年中，低水平的奶制品攝入量與高脂肪量有關。有隨機對照試驗研究表明，奶制品中的鈣能夠顯著降低餐后脂反應，而鈣補充劑沒有這種效應[21]。

飲食行為是介導SES與BMIz評分關系的重要因素。澳大利亞的一項研究發現，低營養質量的早餐在低SES與兒童青少年高BMIz評分關系中起部分中介作用[22]。德國的一項關于心理飲食行為對SES與BMIz評分關系的影響的研究表明，無節制飲食(僅男性)和節制飲食在SES與BMIz評分關系中起部分中介作用[23]。本研究探討了兒童青少年飲奶行為在家庭SES與兒童青少年BMIz評分之間關系的中介作用。本研究發現，飲奶行為在家庭SES與兒童青少年BMIz評分關系中為部分中介作用，且為遮掩效應，即在家庭SES與兒童青少年肥胖的關系中，兒童青少年飲奶行為為肥胖的保護因素。部分中介作用說明家庭SES還可以通過其他途徑影響兒童青少年的BMIz評分，為了更好地理解家庭SES與兒童青少年肥胖的關系，還需要更多的研究進行補充，尤其是在高SES家庭中與兒童青少年肥胖相關的危險因素研究。

本研究以每周飲奶次數和日均飲奶份數兩個指標來進行分析，互為補充，使結果更加全面可信。因為衡量家庭SES的因素可能相互關聯，但它們又是不可互換的，而是部分獨立和相互依存的健康決定因素[24]，因此本研究中分別對父母最高文化程度和家庭月收入進行討論。本研究優勢為樣本量大，并且采用7 d飲食行為日記法，很大程度上避免了回憶偏倚。體質量和身高為客觀測量值，避免了報告偏倚。本研究的不足之處為缺少父母職業變量，因此未研究父母職業對兒童飲奶行為和肥胖的影響。本研究為橫斷面研究，因果推斷受到一定限制，未來可繼續追蹤調查，進一步驗證研究結論。研究采用7 d飲食行為日記法收集數據，填寫問卷時間較長，因此可能會丟失或損毀導致回收率降低。飲奶行為、家庭SES都是以自我報告為基礎，因此可能會存在報告偏倚。

本研究結果表明我國兒童青少年的飲奶狀況還有待提高。兒童青少年飲奶行為在高家庭SES與兒童青少年高BMIz評分關系中起部分中介作用，為兒童青少年肥胖的保護因素。兒童青少年飲奶行為為部分中介作用，未來還需要對其他飲食或運動行為進行研究，以探索家庭SES與兒童青少年BMIz評分關系之間的機制問題，從而進行有針對性的干預。