同期手術(shù)治療心臟病和非心臟疾病

楊 陽，肖 鋒，王 進(jìn)，宋 波，李西慧，張師杰，何志嵩，張 寰，尹 玲

(北京大學(xué)第一醫(yī)院1.心臟外科，2.胸外科，3.泌尿外科，4.普通外科，5.婦產(chǎn)科，北京 100034)

對于同時(shí)罹患心臟病和非心臟疾病的患者，尤其是早期惡性腫瘤和嚴(yán)重冠心病(coronary artery disease，CAD)患者，治療是一個(gè)比較棘手的問題。隨著外科技術(shù)的顯著改進(jìn)，心臟和非心臟疾病的同期手術(shù)成為可能。自1999年7月至2018年8月，北京大學(xué)第一醫(yī)院心外科分別聯(lián)合胸外科、泌尿外科、普通外科及婦產(chǎn)科對同時(shí)患有心臟病和非心臟疾病的患者進(jìn)行同期手術(shù)治療，觀察手術(shù)的近期和長期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

111例患者因同時(shí)患有心血管系統(tǒng)和其他系統(tǒng)疾病接受同期手術(shù)，其中，男性83例(74.8%),女性28例(25.2%)，年齡41～84歲，平均年齡(64.64±8.97)歲。本研究獲得北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

心臟疾病的構(gòu)成：CAD 89例，其中合并左心房黏液瘤1例；前降支心肌橋合并左心房黏液瘤1例，合并先天性心臟病室間隔缺損1例，合并二尖瓣反流1例；冠狀動脈單支病變15例，多支病變74例；左心室壁瘤和附壁血栓3例；心臟瓣膜病18例，其中風(fēng)濕性心臟病6例(其中聯(lián)合瓣膜病4例)，二尖瓣脫垂2例，退行性主動脈瓣病9例，CAD二尖瓣反流1例；慢性縮窄性心包炎1例；心臟腫瘤6例，包括左心房黏液瘤4例(其中2例合并CAD)，右心室脂肪瘤1例，右心房交界性腫瘤1例；先天性心臟病室間隔缺損合并CAD 1例。

非心臟疾病的構(gòu)成：(1)胸部疾病：肺部疾病41例(良性病變5例，肺癌36例)，食道癌3例，胸腺瘤和胸腺囊腫5例(重癥肌無力2例)，胸骨后甲狀腺腫2例；(2)胸壁疾病：乳腺癌2例，胸壁巨大血管瘤1例；(3)腹部疾病：泌尿系腫瘤34例(腎上腺皮質(zhì)癌1例、腎癌22例、輸尿管癌3例、膀胱癌8例)，消化道疾病17例(膽道良性病變4例，胃癌4例，結(jié)腸癌6例，直腸癌2例，肝癌1例)；(4)婦科疾病：子宮內(nèi)膜癌5例，卵巢囊腫1例。具體合并疾病情況見表1。

表1 患者合并疾病情況(n)Table 1 Combined diseases in the patients(n)

1.2 研究方法

1.2.1聯(lián)合手術(shù)方式 (1)冠狀動脈手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)：冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)聯(lián)合肺部手術(shù)33例，聯(lián)合食道癌手術(shù)3例，聯(lián)合泌尿系腫瘤切除術(shù)26例，聯(lián)合腹部消化系手術(shù)17例，聯(lián)合婦科手術(shù)1例，聯(lián)合縱隔、胸腺或甲狀腺手術(shù)4例，聯(lián)合室壁瘤切除+肺部手術(shù)1例，聯(lián)合室壁瘤切除+泌尿系手術(shù)1例，聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)+胸腺全切1例，聯(lián)合室間隔缺損修補(bǔ)+左乳腺癌改良根治術(shù)1例，聯(lián)合左心房黏液瘤切除+泌尿系手術(shù)1例；前降支心肌橋松解術(shù)+左心房黏液瘤切除+左肺手術(shù)1例。(2)心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)：心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合肺部手術(shù)3例，聯(lián)合泌尿系手術(shù)6例，聯(lián)合婦科手術(shù)4例，聯(lián)合胸腺手術(shù)2例，聯(lián)合胸壁手術(shù)1例，聯(lián)合左乳腺癌改良根治術(shù)1例；二尖瓣成形術(shù)+CABG+胸腺全切1例。(3)其他心臟手術(shù)：心房黏液瘤切除聯(lián)合肺部手術(shù)2例，聯(lián)合前降支心肌橋松解+左肺手術(shù)1例，聯(lián)合CABG+泌尿系手術(shù)1例；右心房交界性腫瘤聯(lián)合婦科手術(shù)1例；體外循環(huán)(cardio-pulmonary bypass，CPB)下右心室脂肪瘤切除聯(lián)合泌尿系手術(shù)1例。(4)心包剝脫術(shù)聯(lián)合右肺癌手術(shù)1例。具體聯(lián)合手術(shù)情況見表2。

表2 同期手術(shù)情況(n)Table 2 One-stage surgery of the patients(n)

1.2.2聯(lián)合手術(shù)切口 (1)心臟和肺部手術(shù)：單純胸骨正中切口28例(68.3%)，胸骨正中切口和肋間切口11例(26.8%)，單純左側(cè)胸壁切口2例(4.9%)。(2)心臟和食道癌手術(shù)：采用左側(cè)開胸術(shù)治療1例，采用胸骨正中和胸部后外側(cè)左腋下第6肋間切口2例。(3)心臟和腹部手術(shù)切口：57例聯(lián)合手術(shù)中，心臟手術(shù)采用胸骨正中切口或胸骨正中小切口，腹部手術(shù)采用腹部切口、腹腔鏡或經(jīng)尿道膀胱鏡入路。

1.2.3同期手術(shù)順序 11例先行非心臟手術(shù)，其余100例均先行心臟手術(shù)。

1.2.4CPB和主動脈內(nèi)球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP) 34例接受CPB，其中1例由非體外循環(huán)(off-pump)CABG中轉(zhuǎn)為CPB;CPB并行輔助3例，其中2例為腎癌下腔靜脈癌栓切除;1例縮窄性心包剝脫合并右肺癌手術(shù)患者，關(guān)胸時(shí)發(fā)生室顫，CPB輔助3 h，術(shù)后IABP輔助10 d;其余30例為常規(guī)心臟停搏CPB下手術(shù)。

1.2.5CABG方式 行off-pump CABG患者79例，包括2例先行off-pump CABG，然后在CPB下行腎癌下腔靜脈瘤栓清除術(shù)。CPB下CABG 11例，包括1例腎癌下腔靜脈瘤栓，1例肺癌左房瘤栓，1例CABG+室間隔缺損修補(bǔ)，3例CABG+左心室壁瘤及血栓清除，1例CABG+二尖瓣成形術(shù)，2例CABG+左心房黏液瘤切除，1例off-pump CABG中轉(zhuǎn)CPB下CABG，1例為CPB下CABG。

1.2.6CABG移植血管橋 每例患者平均移植血管橋數(shù)為2支(1～4支)，其中12例(13.3%)采用單純左乳內(nèi)動脈(left inner mammary artery，LIMA)吻合左前降支，43例(47.8%)單純采用大隱靜脈移植，其余35例(38.9%)為動靜脈混合移植。

1.2.7隨訪 出院患者術(shù)后6個(gè)月、1年、3年、5年門診或電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 死亡情況

2例(1.8%)患者術(shù)后院內(nèi)死亡，其中1例為CAD、急性前壁心肌梗死、左側(cè)輸尿管癌術(shù)后3年復(fù)發(fā)膀胱癌行急診CABG+膀胱全切輸尿管造口術(shù)，術(shù)后第153天因急性腦梗塞并發(fā)多器官功能衰竭死亡，另1例為慢性縮窄性心包炎合并右肺下葉癌患者行心包剝脫+右肺下葉切除術(shù)關(guān)胸時(shí)發(fā)生室顫，采用CPB輔助下IABP循環(huán)支持，術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，持續(xù)血液濾過，術(shù)后第10天因多器官功能衰竭死亡。其余109例患者均康復(fù)出院，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間1～153 d[平均(4.8±14.5) d]，術(shù)后住院9～153 d[平均(17.5±15.8) d]。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

住院期間出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥13例(11.7%)，其中術(shù)后大出血2例(包括1例二次開胸止血)，急性腎功能衰竭和血液濾過3例，上消化道出血1例，肺部感染和低氧血癥3例，切口感染3例，膈下膿腫1例。

2.3 隨訪結(jié)果

108例患者隨訪6個(gè)月至10年(1例失去聯(lián)系)，隨訪期間所有患者均存活6個(gè)月以上，其中13例隨訪不足1年，38例隨訪1～3年，31例隨訪3～5年，26例隨訪超過5年。隨訪期間有21例患者因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡，其中3例1年內(nèi)死亡，12例3年內(nèi)死亡，其余6例5年內(nèi)死亡，死亡原因分別為：肺癌9例，消化道惡性腫瘤7例，泌尿系惡性腫瘤3例，婦科惡性腫瘤2例。隨訪期間未見心源性死亡。

1例二尖瓣置換術(shù)+子宮切除術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)生心功能不全，1例患者在CABG+肺癌術(shù)后3年因不穩(wěn)定型心絞痛行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，其余患者未發(fā)生心血管事件(急性心肌梗死、心力衰竭、持續(xù)室性心動過速、室顫、心源性猝死等)。1例二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)+子宮切除術(shù)后3個(gè)月抗凝過度導(dǎo)致腦出血；1例在胸腹切口術(shù)后一年因劍狀下切口疝行手術(shù)修補(bǔ)。

3 討論

對于同時(shí)罹患需要外科手術(shù)治療的心臟病和非心臟疾病患者，如果選擇分期手術(shù)，患者需要接受兩次麻醉和手術(shù)，使治療周期延長，治療費(fèi)用增加。而且對于器質(zhì)性心臟病患者，如果先行非心臟手術(shù)，圍術(shù)期心肌缺血或梗死和心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)會明顯增加，圍術(shù)期死亡率也會增加[1]；如果先行心臟外科手術(shù)，又可能降低機(jī)體免疫功能，增加手術(shù)并發(fā)癥[2]，因此，治療起來比較棘手。

對于CAD患者，先行PCI，尤其是置入藥物洗脫支架，需要強(qiáng)化抗血小板治療。PCI術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是心肌缺血，因此多項(xiàng)研究建議PCI和其他手術(shù)之間至少間隔3個(gè)月，以減少支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。Marcucci等[6]建議非心臟手術(shù)前冠狀動脈血管重建僅限于經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)而暫不行支架置入，待患者術(shù)后恢復(fù)再行冠狀動脈支架置入。另一種選擇是先行CABG，術(shù)后1～3個(gè)月后再行其他手術(shù)，但有可能導(dǎo)致惡性腫瘤持續(xù)生長，錯(cuò)過最佳手術(shù)機(jī)會。

對于心臟瓣膜病患者，尤其是有心衰或心絞痛癥狀者(嚴(yán)重二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄)，如果需要非心臟手術(shù)，圍術(shù)期心功能不全等嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率會顯著增加。而心房黏液瘤唯一有效的治療手段就是手術(shù)切除，如果合并其他系統(tǒng)腫瘤，更應(yīng)該盡早手術(shù)[7]。

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是心外科技術(shù)的提高和成熟，同期心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)成為可能。Danton等[8]的研究表明，同期肺和心臟手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率是可以接受的，且具有較好的長期生存率。同期心臟手術(shù)和肺惡性腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[9-10]。近年來，心臟手術(shù)并不局限于CABG，心臟瓣膜置換術(shù)和主動脈瘤手術(shù)也有報(bào)道。同期手術(shù)解決兩個(gè)系統(tǒng)的病變可以減少患者痛苦，縮短治療周期，減少治療費(fèi)用，但國內(nèi)相關(guān)報(bào)道尚少見[11-13]。

本研究總結(jié)出的適宜行同期手術(shù)的患者特點(diǎn)如下：(1)術(shù)前評估早期和中期惡性腫瘤，能夠承受根治性切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴有CAD三支病變和心肌梗死并發(fā)癥需要手術(shù)治療者；(2)CAD能行PCI的單支或雙支病變，且需及時(shí)切除腫瘤者；(3)腫瘤需要切除，同時(shí)心臟瓣膜疾病需要成形或置換，心功能可以耐受手術(shù)(通過藥物治療改善心臟功能到Ⅱ～Ⅲ級)者；(4)晚期腎癌、下腔靜脈瘤栓的CAD患者腫瘤切除后可延長生命，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，因?yàn)閷植窟M(jìn)展期腎癌患者行根治性腎切除及下腔靜脈癌栓取出術(shù)能有效改善預(yù)后[14]；(5)心臟手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤者；(6)可同時(shí)接受心臟手術(shù)和非心臟良性疾病手術(shù)者。

關(guān)于手術(shù)切口位置，胸骨正中切口適用于絕大多數(shù)心臟手術(shù)。在聯(lián)合胸部手術(shù)時(shí)，肺腫瘤的位置和大小決定了手術(shù)切口的設(shè)計(jì)[15]，胸骨正中切口適用于右肺葉切除術(shù)，偶爾也適用于左肺上葉切除術(shù)，而通過胸骨正中切口行左肺下葉切除則比較困難，在此過程中擠壓心臟可能導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和心律失常，此時(shí)，應(yīng)考慮在心臟手術(shù)結(jié)束關(guān)胸后采用單獨(dú)的體位和胸部切口進(jìn)行胸外科手術(shù)，個(gè)別情況下也可采用左胸前外側(cè)切口行CABG和左肺手術(shù)，但左側(cè)開胸手術(shù)只局限于左冠狀動脈CABG。

關(guān)于同期手術(shù)順序，一般情況下應(yīng)考慮先行心臟手術(shù)，以改善心肌供血或處理瓣膜，有效避免術(shù)中心肌缺血和心功能障礙，提高患者對后續(xù)手術(shù)的耐受性。其次，應(yīng)先行無菌級別高的心臟手術(shù)再行其他污染手術(shù)比較合理。但對于心臟手術(shù)入路上的胸腺瘤或囊腫等則應(yīng)先切除，以避免妨礙心臟手術(shù)。

CPB是心臟手術(shù)的重要設(shè)備，但其存在肝素化導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)、全身性炎癥反應(yīng)綜合征、肺水腫和腫瘤細(xì)胞傳播的可能性等弊端。目前，CPB對腫瘤生長的影響還存在爭議，沒有明確證據(jù)證明CPB促進(jìn)惡性腫瘤的生長或擴(kuò)散[16]。對于CABG，我們建議盡量采用off-pump CABG。該技術(shù)可以減少術(shù)中肝素的用量，減少腫瘤切除時(shí)和術(shù)后的出血，同時(shí)降低因CPB產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)[17-19]。CPB常用于特殊疾病。

選擇移植血管橋時(shí)，LIMA在冠狀動脈前降支單支病變中最常用，左側(cè)胸部前外側(cè)切口也可獲取LIMA。大隱靜脈移植可單獨(dú)用于高度惡性、晚期疾病患者或預(yù)計(jì)接受胸部放療的患者，雖然其10年通暢率較LIMA低，但也可以達(dá)到在預(yù)期壽命內(nèi)避免心血管事件的目的，且能節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面出血，保證胸膜完整，有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。

心臟瓣膜手術(shù)中建議盡量應(yīng)用生物瓣，因?yàn)槠鋵πg(shù)后抗凝的要求低，既可以減少抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，以及對腫瘤后續(xù)治療的干擾，同時(shí)又能保證腫瘤術(shù)后生存期內(nèi)的需要[20]。

文獻(xiàn)報(bào)道的同期手術(shù)住院死亡率均低于6.5%[8-13, 21]。本組患者住院死亡率為1.8%，考慮到疾病的多種類型和嚴(yán)重性(如急性心肌梗死、心肌萎縮、多器官功能不全等)，此結(jié)果尚可接受。同期手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血、二次手術(shù)止血、術(shù)后急性腎功能衰竭、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和切口并發(fā)癥)發(fā)生率與單純心臟手術(shù)相比并無明顯增加[22]。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，本組患者術(shù)后發(fā)生心臟事件較少，腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散對預(yù)后影響較大，肺癌或胃腸道癌患者預(yù)后較差，腎癌患者甚至下腔靜脈瘤栓預(yù)后較好。長期生存率仍主要取決于腫瘤的類型和分期[23-24]。

綜上，對于同時(shí)患有心臟病和非心臟疾病的患者，同期手術(shù)可行且安全，其短期療效滿意，死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率均較低，長期生存率主要取決于腫瘤的類型和分期。由于病例的特殊性和數(shù)量限制，只能進(jìn)行回顧性研究，今后將繼續(xù)收集資料，總結(jié)同期手術(shù)的規(guī)律及療效。