穩定咬合板和再定位咬合板治療青少年顳下頜關節盤間斷性鎖結的臨床療效評價*

石 濤 張 旭 呂 俏 王 飛

顳下頜關節盤絞鎖是顳下頜關節紊亂病（TMD）中關節盤移位分類中的一個亞類，在人群中發病率高。與關節盤可復性前移位相比，關節盤間斷性鎖結更容易發展為不可復性盤移位，尤其在青少年患者中，如果發展為關節盤不可復性移位，往往引起髁突骨質磨損和關節盤變形、變性甚至穿孔破裂。本研究通過戴用穩定咬合版和再定位咬合板治療青少年顳下頜關節盤間斷性鎖結的患者，比較分析兩種咬合板的臨床應用療效。

1.材料與方法

1.1 病例資料 收集2018年12月-2020年3月于我院治療的顳下頜關節盤間斷性鎖結的患者40例，男8例，女32例，12-28歲，平均16.5歲。納入標準［1］：a、臨床檢查依據2014年制定的最新TMD雙軸診斷標準DC/TMD分類及診斷標準（顳下頜關節有彈響史，臨床檢查開口或閉口時伴有“卡住”，需要主動或被動偏移下頜才能繼續張閉口)；b、牙周及牙體條件允許佩戴再定位咬合板；c、輔助檢查：MRI檢查開口位時關節盤在髁突前下方，閉口位時可回到髁突頂部。條件a、b和c需同時符合。排除標準：a、有嚴重骨關節系統進行性疾病；b、有顳下頜關節外傷或手術史；c、不能堅持按醫囑完成治療。

1.2 治療方法40例患者隨機分為兩組，每組20例，兩組治療前基本指標無統計學意義。兩組患者分別應用穩定咬合板和再定位咬合板進行治療。記錄患者戴用兩種咬合板治療前后的疼痛指數、關節彈響、主動開口度；治療前后均進行MRI檢查，比較患側盤-突距離的變化。

1.2.1 穩定咬合板20例患者均由同一名醫師制取上下頜模型，取正中頜位咬合關系記錄，由同一名技師在頜架上制作穩定咬合板。要求下頜牙尖與咬合板均勻點接觸，厚度2-3mm，如圖1。除進食外24小時全天戴用，2周復查一次，復查時觀察咬合板面磨耗情況及接觸點是否均勻，并進行適當的調磨。佩戴周期為3-6個月［2］。

圖1 穩定咬合板

1.2.2 再定位咬合板20例患者均由同一名醫師制取上下頜模型，取下頜最大前伸咬合關系記錄，由同一名技師在頜架上進行制作再定位咬合板。要求頜面上下頜牙尖留下的凹凸痕跡的深度約1mm左右。如圖2，除進食外24小時全天戴用，2周復查一次，復查時根據患者關節彈響或鎖結情況，及時進行下頜位置的調整。佩戴周期為3-6個月［3］。

圖2 再定位咬合板

1.3 檢查和評價指標

1.3.1 疼痛程度評價 采用視覺模擬尺（VAS）評估［4］，分別記錄病人治療前、治療后的疼痛分值。

1.3.2 關節彈響情況（%）通過臨床檢查記錄病人治療前、治療后關節彈響的狀況，如彈響加重，彈響無變化，偶發彈響，或彈響消失。

1.3.3 主動開口度（mm）用鋼尺測量并記錄患者治療前后主動張口程度的變化。

1.3.4 MRI影像學檢測MRI檢查均使用雙側3英寸TMJ表面線圈的1.5TMRI成像儀。所有掃描由同一研究員完成。T1 加權，重復時間為3000ms，圖像層厚1mm，間距0.3mm，矩陣像素為512×256。通過Nebbe等［5，6］描述的方法，圖中A點為關節盤前帶最前緣中點，B點為關節盤中區的中點，C點為關節盤后區后緣的中點。分別測量AB與BC距離，兩者之和為節盤的長度。D點為髁突長軸與髁突頂的交點，C、D兩點間距離代表關節盤與髁突間的距離，如圖3。

圖3 關節盤-髁距離（C點-D點）測量。A.磁共振測量；B.示意圖

1.4 統計研究方法 數據可以采用SPSS 18.0分析軟件進行統計表分析，比較組別之間的各項指標是否有差異，以P＜0，05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 關節最大張口時疼痛程度評價 兩組患者治療前、后關節最大張口時疼痛指數均有明顯改善，但兩組間比較無明顯統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 治療前、后疼痛指數變化

2.2 關節彈響的臨床檢查結果 戴用穩定咬合板的患者中大多數患者的關節彈響無明顯改變，戴用再定位咬合板的患者中關節彈響得到了明顯改善，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后關節彈響的變化

2.3 治療前、后主動張口度 治療前、后主動張口度對比，穩定咬合板和再定位咬合板均能明顯增加患者的張口幅度，但兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 治療前、后主動開口度

2.4 MRI閉口位時盤-髁距離測量結果 兩組患者治療前、后盤-突距離測量結果對比均有顯著減小；戴用穩定咬合板組和戴用再定位咬合板組比較，治療后盤-突距離差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前、后盤-突距離變化

3.討論

顳下頜關節紊亂病（TMD）包含以下幾大類疾病：咀嚼肌疲勞或疼痛；解剖位置的改變，如關節盤移位；組織結構改變，如骨關節病和骨關節炎等。由于它們確定的病因、流行病學、病程變化及預后等等尚不明確，但臨床癥狀相似。國內外一些研究表明，TMD具有自限性和自愈性。關節彈響在人群中很常見，多數情況下彈響與疼痛或者下頜運動受限并不相關。通過醫生的對癥治療，病人的癥狀可以在一定程度上得到消除，部分病人對自身疾病的擔憂可以得到緩解。一些研究報道，7%-9%彈響患者會出現囊內紊亂，但絞鎖導致關節紊亂的比例要大得多［7］。如果關節區或咀嚼肌疼痛癥狀不能緩解，或解剖結構發生病理性改變，那么我們應該選擇合理的、漸進式的、逐步升級的治療程序進行TMD治療［8］。當患者出現關節盤間斷性鎖結的癥狀時，往往對患者的進食，說話等日常生活造成較大的影響，其癥狀可以表現為關節卡住、張口疼痛、張口偏斜等。關節盤鎖結的癥狀可以隨時發生，一般晨起多見。發生關節盤間斷性鎖結的時候，患者必須將下頜偏移使關節盤復位才能解除鎖結狀態。關節盤間斷性鎖結的危害影響更大，更容易發展為不可復性盤移位，尤其是青少年，一旦出現長時間的關節盤不可復性移位，往往引起髁突骨質磨損和關節盤變形、變性甚至穿孔破裂。因此，在關節盤間斷性鎖結階段進行積極的醫療干預是很有意義的［9］。

針對顳下頜關節盤移位的病變和性質，應盡量選擇非創傷性的、安全的治療方法，慎重選擇開放性手術治療［10］。咬合板可以穩定松牙，并將力分散至更多的牙齒上。咬合板最早應用于固定外傷頜骨和患牙周病的松動牙齒。由于咬合板覆蓋在牙齒上會產生穩定效應，當使用全牙弓咬合板時，側方干擾就不會激發機械性刺激感受器對肌肉的影響。咬合板的作用機制受限源于生物機械性調節作用。影像學檢查觀察到咬合板戴入后髁突在關節凹中的位置發生改變，它可以通過誘導使髁突移位［11］。咬合板另一個可能的作用機制是通過神經-肌肉反射調控。夜間肌肉活動性增高的起因是中樞神經系統，任何外周感覺傳入的改變都會抑制這種神經反射活動。

有些患者在咬合板產生療效后自行中止復診并停戴咬合板，常造成癥狀復發。也有人不來復診但長期低戴用咬合板，造成關系紊亂，或產生心理性依賴感。咬合板治療必須在醫生的嚴格控制下進行，患者必須要有良好的治療依從性.再定位咬合板通過改善盤突關系減輕盤后組織的負荷，能夠較好的減輕關節不適癥狀，癥狀消失后，又面臨新的問題：下一步怎么辦？一些臨床醫生認為應該讓下頜永久保持在靠前的位置上，通過重建咬合關系方法將下頜保持在這一治療位置上，但是達到這一目的尚缺乏簡單、可行的方法，而且有學者質疑關節在這個位置的穩定性。長期戴用再定位咬合板可能會導致咬合不穩定，造成后牙開合。出現這種情況可以將再定位咬合板替換成穩定咬合板，讓髁突回到穩定位置從而重新拉伸肌肉。穩定咬合板很少導致不可逆的咬合變化。

無論采取哪種咬合板進行治療，都應該告知并教育患者顳下頜關節盤間斷性鎖結發生的機制以及適應過程。鼓勵患者盡可能減輕關節負荷、進軟食、慢咀嚼以及動作幅度要小。教會患者物理自調節療法，提高患者自治技巧。