日本漢方醫學對疼痛的治療

Young-Chang Arai ,Izumi Makino, Tatsunori Ikemoto

(愛知醫科大學，日本 愛知)

1 漢方醫學的歷史

漢方醫學是起源于中醫的一種具有日本特色的傳統醫學體系。中醫于公元552年被引入日本，在18世紀的德川幕府時代，日本經歷了文藝復興。之后，在1868年的明治維新時期，日本決定走現代化、西方化發展路線。為了實現現代化，日本開始引入德國的醫學教育體系，同時摒棄了漢方醫學這種傳統的體系[1]。直到1970年，漢方醫學才再次引起官方的重視，被納入醫保體系，日本民眾可自由選擇現代醫學和漢方醫學就醫。

2 漢方醫學的基本概念

漢方醫學主要包涵三個基本分類和三種物質概念。三種基本分類分別為Yin-You、 Kyo-Jitsu和Netsu-Kan，意為陰-陽、空-滿、冷-熱。三種物質概念分別為Ki、Ketsu和Sui。Ki即為氣，是生物生存的基本能量，Ketsu和Sui分別指血液和體液。漢方醫學認為健康的人體必需使三個基本分類和三種物質達到一種良好的平衡狀態。漢方醫學的核心概念為Sho，意為癥狀，獲取癥狀信息主要通過四種途徑，分別為眼睛觀察表現、耳朵聆聽患者身體發出的聲音、聞和觸摸患者、傾聽患者的描述，與中醫中的望聞問切基本一致[2]。漢方醫學的概念比較抽象，對于學習西方醫學的醫師來說很難掌握精髓，因此日本的西醫師基本不會開具傳統藥物處方。

3 漢方醫學對于疼痛的治療

疼痛的治療一直是比較棘手的問題，因為其原因多樣，且西醫治療藥物多具有較大的不良反應，成癮性也較強，因此盡管西醫治療疼痛的報銷比例比較高，還是有很多日本民眾選擇漢方醫學治療疼痛。在Pubmed/medline和Google學術數據庫中搜索采用漢方醫學治療疼痛的文獻(截止至2019年12月)，總結其適應證范圍。詳見圖1和表1。

圖1 常用漢方醫學治療的疼痛性疾病

表1 常用于治療疼痛的方劑及其組成

3.1 漢方醫學治療神經疾病

神經疾病是糖尿病最常見的并發癥，而神經疾病導致的神經痛是西醫臨床中比較棘手的問題。常用治療藥物，如三環類抗抑郁藥和抗驚厥藥，可一定程度上緩解癥狀，但眩暈、嘔吐、嗜睡等不良反應較為明顯。漢方醫學中的經典方劑牛車腎氣丸一直被用于治療背部疼痛和麻痹。牛車腎氣丸中含有附子，研究表明其可改善糖尿病患者的主觀癥狀。將牛車腎氣丸應用于鏈脲霉素誘導的糖尿病小鼠模型中，發現其可以提高小鼠的抗傷害能力，可能的機制為刺激機體產生脊髓阿片受體——強啡肽[3]。另有一項研究表明，牛車腎氣丸可以增加外周神經系統中一氧化氮的釋放。強啡肽和一氧化氮均有很強的鎮痛作用。

神經痛也是化療常見的不良反應之一，而阿片類藥物、三環類抗抑郁藥和抗驚厥藥對這種神經痛效果很弱。近年臨床試驗和基礎研究表明，漢方醫學在治療糖尿病神經痛和化療神經痛方面具有較好效果。多項研究表明，牛車腎氣丸對該類疼痛有較好的效果。此外，八味地黃丸和桂枝茯苓丸對化療導致的神經痛有明顯效果。化療藥奧沙利鉑可導致機械性疼痛和寒冷超敏反應，機械性痛覺由低閾值的Aβ纖維介導，奧沙利鉑可以降低該纖維的閾值，從而加劇疼痛。研究表明，牛車腎氣丸可以抑制機械性疼痛，如果牛車腎氣丸中的附子經過炮制，則這種抑制效應更強[4]。抑肝散常用于治療各種神經系統疾病，其通過阻礙谷氨酸能神經傳遞和調節炎癥因子IL-6水平產生鎮痛效應。芍藥甘草湯具有顯著的抗膽堿能和前列腺素抑制作用，可有效減輕患有神經性疼痛的嚙齒動物的痛覺過敏現象。人參養榮湯可減輕奧沙利鉑誘導的小鼠機械性疼痛。帶狀皰疹后遺神經痛是一種頑固的神經性疼痛，是帶狀皰疹-水皰病毒感染導致的最常見的慢性并發癥，極其難以治愈，對多種止痛藥耐受。研究表明，桂枝加術附湯可有效緩解冷刺激引起的頑固性帶狀皰疹后遺神經痛。

3.2 漢方醫學治療下腰痛和腰椎管狹窄癥

下腰痛極其容易發展成為慢性疼痛疾病，嚴重影響患者的生活質量。Cochrane系統評價表明，漢方制劑對急慢性下腰痛均有較好效果。牛車腎氣丸常用于治療急慢性下腰痛。一項對28例脊椎疾病患者的回顧性分析研究表明，每日服用牛車腎氣丸的患者疼痛癥狀明顯輕于未服用者。一項對151例(111例治療組，40例對照組)腰椎管狹窄癥患者的回顧性隊列研究表明，加用牛車腎氣丸、八味地黃丸、芍藥甘草湯、桂枝加術附湯的患者的普瑞巴林和阿片類止痛藥的使用量明顯下降，大大減輕了西藥導致的不良反應[5]。

一項在日本第一綜合疼痛治療中心進行的回顧性調查表明，在就診的487例疼痛病患者中，有221例被醫生開具了漢方醫學處方，其中81例被診斷為下腰痛和下肢痛，在這81例患者中，18例采用牛車腎氣丸治療，14例采用芍藥甘草湯治療，13例采用抑肝散治療，12例采用桂枝加術附湯治療，12例采用八味地黃丸治療，其中2/3的患者表示療效滿意。另一項隨機對照實驗表明，芍藥甘草湯對疼痛性肌肉痙攣的緩解率與鹽酸乙哌立松相當。

3.3 漢方醫學治療骨關節炎

髖部和膝蓋部位的骨關節炎是常見的退行性疾病，可導致慢性疼痛和功能障礙。青藤堿是從防己中提取出的生物堿，具有消炎的作用，應用于治療風濕疾病已有超過2 000年的歷史。防己黃芪湯中的主藥為防己，其可改善人類和嚙齒類動物的關節炎癥狀。

3.4 漢方醫學治療頸肩疼痛

肩胛帶周圍的頸椎疼痛通常由頸椎病、頸椎間盤突出、揮鞭傷和粘連性關節囊炎導致。日本綜合疼痛中心的39例頸椎疼痛患者中10例采用桂枝茯苓丸治療，7例采用抑肝散治療，5例采用Jidabokuippo治療，5例采用當歸芍藥散治療，4例采用加味逍遙散治療，4例采用香蘇散治療，結果34.5%患者基本痊愈，20.6%患者明顯改善，13.7%患者有所改善，17.2%患者無明顯改善。Nijutsuto常用于治療粘連性關節囊炎。研究表明，13例西藥耐受的粘連性關節囊炎患者在服用Nijutsuto的基礎上每日康復訓練20 min，疼痛癥狀明顯改善。

3.5 漢方醫學治療難治性口面部疼痛

舌痛癥是一種復雜的病理現象，其特點是舌部持續不斷的疼痛，但卻沒有明顯的器質性病變，西醫通常采用口服維生素和擬精神病藥物治療。一項針對200例舌痛癥患者展開的隨機對照研究表明，服用柴樸湯治療1個月的有效率為70%，2個月的有效率為85%，3個月的有效率為92%；服用地西泮和復合維生素B治療1個月的有效率為74%，2個月的有效率為71%，3個月的有效率為69%。牙痛可分為齒齦痛和非牙源性疼痛兩種。持續性齒齦痛可由軀體痛和神經痛兩種痛覺組成，有醫生認為該病也是一種精神障礙疾病，下頜鍛煉結合心理干預可在一定程度上緩解癥狀。加味逍遙散可有效緩解焦慮、易激惹和抑郁癥狀。一項回顧性研究表明，15例對下頜鍛煉耐受的患者服用加味逍遙散后，14例患者表示疼痛明顯減輕。

4 漢方制劑的不良反應

漢方制劑雖然有西藥不能及的優勢，但也不能忽略其不良反應。統計顯示，漢方制劑的常見不良反應為肝臟損傷(28.2%)，其次為肺損傷(27.8%)，假性醛固酮增多癥(21.0%)、腸系膜靜脈曲張(5.3%)、藥疹(4.4%)和其他(13.3%)[6]。假性醛固酮增多癥可導致外周水腫、低血鉀癥和高血壓，是服用含甘草的制劑時發生的嚴重不良反應。甘草是漢方制劑中使用頻率最高的藥材。148種經典漢方制劑中有109種含有甘草。芍藥甘草湯是漢方制劑中使用頻率最高的方劑，其次為抑肝散，二者均含有甘草，臨床使用時需密切監測不良反應。

5 結語

疼痛的治療是每個醫學體系都棘手的難題。在被西醫取代主要地位之前，漢方醫學在日本已有1 500年的使用歷史，在沉寂100年后，漢方醫學重回舞臺，被官方納入醫保體系。漢方制劑治療疼痛的效果已得到許多臨床和動物實驗的證實，但是其成分較為復雜，例如牛車腎氣丸中有10種藥材，具體是哪種成分發揮止痛作用目前尚未闡明，這也是漢方制劑難以擴大臨床應用范圍的主要原因。今后，漢方醫學可與西醫相輔相成，取長補短。