枸櫞酸咖啡因預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的療效觀察

陸鎮(zhèn)奇，高平明，劉麗君

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity，ROP）是一種視網(wǎng)膜血管增生性疾病，也是兒童致盲的主要原因，但同時作為一種可防治的疾病，及時眼底篩查和早期治療對降低其發(fā)生率和致盲率至關(guān)重要［1］。目前ROP的主要治療方法是冷凍治療和激光光凝，藥物治療亦有報道［2?4］。然而，ROP 重在預(yù)防，在非藥物預(yù)防中，嚴(yán)格控制吸氧及預(yù)防早產(chǎn)是最主要的措施［5］。關(guān)于ROP的藥物預(yù)防目前國內(nèi)尚鮮見相關(guān)報道。枸櫞酸咖啡因于20 世紀(jì)90 年代末在歐美國家獲批上市，至今已有二十多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，是防治早產(chǎn)兒呼吸暫停的首選藥物，其有效性和安全性良好。有研究表明，枸櫞酸咖啡因?qū)档蛧?yán)重 ROP 的發(fā)生亦可能有效［6］，但其對 ROP 的預(yù)防效果尚無明確定論。本研究旨在分析枸櫞酸咖啡因?qū)υ绠a(chǎn)兒血清胰島素樣生長因子（IGF?1）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的影響，并探討其預(yù)防ROP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月—2020 年9 月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院住院的早產(chǎn)兒148 例為研究對象，其中男嬰80 例，女嬰68 例；胎齡24～32 周，平均（28.1±2.0）周；出生體質(zhì)量680～1 660 g，平均（1 102±222）g；采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組71例和對照組77例。2組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、用氧時間、用氧濃度、新生兒危重癥評分及輸血次數(shù)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。所有患兒均符合中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014版）的篩查標(biāo)準(zhǔn)；排除患可能危害生命或影響視網(wǎng)膜發(fā)育的各種先天性疾病者、家族性滲出性視網(wǎng)膜病變者、嬰兒母親患糖尿病、合并其他眼底疾病的患兒及自動出院者。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)（FSFY?MEC?2020?021），獲得家屬知情同意并簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of clinical data before treatment between the two groups of premature infants表1 2組早產(chǎn)兒治療前臨床資料的比較

1.2 治療方法 出生后予早產(chǎn)兒常規(guī)治療（保暖、呼吸支持及防治感染等），如療程期間發(fā)生呼吸暫停，予物理刺激、氧療及呼吸支持等促使自主呼吸恢復(fù)。研究組同時予枸櫞酸咖啡因［枸櫞酸咖啡因注射液1 mL（20 mg），成都苑東生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163401］20 mg/kg靜脈滴注（時間＞30 min），間隔24 h 后，給予5 mg/（kg·d）維持量靜脈滴注，如治療期間仍發(fā)生呼吸暫停，則予10 mg/（kg·d）維持量，并予物理刺激、氧療及呼吸支持等促使自主呼吸恢復(fù)。枸櫞酸咖啡因維持使用至糾正胎齡37周或出院；若治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，則中止治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血清IGF?1 和VEGF 水平。生后第1 周及糾正胎齡36周時，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清IGF?1和VEGF 水平，IGF?1試劑盒購自德國羅氏公司，VEGF 試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。（2）ROP發(fā)生情況。生后4周或糾正胎齡32 周（以時間先到為準(zhǔn)）開始眼底篩查，用Retcam 數(shù)碼照相機(jī)拍攝眼底照片，評價視網(wǎng)膜血管化的程度，正常早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管約在糾正胎齡36周發(fā)育達(dá)到鼻側(cè)緣，糾正胎齡40周時達(dá)到顳側(cè)緣［7］，規(guī)律監(jiān)測眼底至糾正胎齡45周為止，統(tǒng)計ROP的發(fā)生時間及發(fā)生率。ROP分期參考《實用新生兒學(xué)（第5 版）》［7］，Ⅰ期：視網(wǎng)膜后極部有血管區(qū)與周邊無血管區(qū)之間出現(xiàn)一條白色平坦的細(xì)分界線。Ⅱ期：白色分界線進(jìn)一步變寬且增高，形成高于視網(wǎng)膜表面的嵴性隆起。Ⅲ期：嵴性隆起愈加顯著，呈粉紅色，此期伴纖維增殖，進(jìn)入玻璃體。Ⅳ期：部分視網(wǎng)膜脫離。Ⅴ期：視網(wǎng)膜完全脫離，常呈漏斗狀。ROPⅠ～Ⅱ期為輕癥，定期復(fù)查監(jiān)測；進(jìn)展至Ⅲ期及以上為嚴(yán)重ROP，予轉(zhuǎn)院行激光光凝術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清IGF?1 及VEGF 水平比較 生后第1 周，研究組血清IGF?1 及VEGF 水平均明顯高于對照組（P＜0.05）；至糾正胎齡36 周時，對照組血清IGF?1及VEGF 水平均明顯升高，研究組血清IGF?1 及VEGF 水平均無明顯變化，研究組IGF?1及VEGF 水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of IGF-1 and VEGF levels between the two groups表2 2組早產(chǎn)兒IGF-1及VEGF水平的比較 （）

Tab.2 Comparison of IGF-1 and VEGF levels between the two groups表2 2組早產(chǎn)兒IGF-1及VEGF水平的比較 （）

＊P＜0.05；t1為2組間比較，t2為組內(nèi)不同時點比較

組別對照組研究組t1 n IGF?1（μg/L）t2 77 71生后第1周28.48±6.94 41.59±3.58 14.265＊糾正胎齡36周61.60±11.91 44.82±2.42 11.648＊16.975＊0.459組別對照組研究組t1 VEGF（ng/L）生后第1周260.61±59.19 339.74±38.27 9.569＊糾正胎齡36周523.56±144.33 377.21±55.82 8.008＊t2 5.227＊0.499

2.2 ROP的發(fā)生情況比較 研究組總ROP發(fā)生率為11.3%（8 例），明顯低于對照組的46.8%（36 例）（χ2=22.893，P＜0.05）；2 組均無ROPⅤ期發(fā)生，研究組ROPⅢ～Ⅳ期比例明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of ROP incidence in different stages between the two groups表3 2組早產(chǎn)兒各期ROP發(fā)生情況的比較 ［例（%）］

2.3 2 組ROP 患兒發(fā)病時間比較 研究組ROP 發(fā)病時間（41.9±1.4）d 與對照組（40.3±2.7）d 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.606，P＞0.05）。

3 討論

ROP 是早產(chǎn)兒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，輕者可以引起近視及弱視，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明。目前研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為由高氧引起的未成熟視網(wǎng)膜血管收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧及血管閉塞并產(chǎn)生血管生長因子，繼而在視網(wǎng)膜中VEGF 信號通路驅(qū)動下引起視網(wǎng)膜病理性新血管形成［8］。有研究顯示，IGF?1可促進(jìn)VEGF表達(dá)，從而進(jìn)一步促進(jìn)視網(wǎng)膜纖維化病變，早產(chǎn)兒生后第1 周若出現(xiàn)IGF?1 明顯降低，同時伴有VEGF 降低，則預(yù)示ROP 的發(fā)生風(fēng)險增大，故IGF?1及VEGF可作為預(yù)測ROP發(fā)生的敏感指標(biāo)［9］。ROPⅠ～Ⅱ期為輕癥，以監(jiān)測為主，有自行吸收可能；Ⅲ期及以上的病變，可采取無血管區(qū)激光和冷凍治療。激光治療主要為消融病變視網(wǎng)膜血管以防止ROP引起視網(wǎng)膜脫離［10］，但其療效有限，并可能損傷視網(wǎng)膜；手術(shù)治療也可能會造成視野缺損甚至失明；藥物方面抗VEGF因子治療目前已在臨床中顯示出一定效果［11］，但其對視網(wǎng)膜發(fā)育的影響及長期不良作用尚不明確［12］。另外，即使通過以上各種治療，仍有約一半ROP 患兒最終發(fā)生視網(wǎng)膜脫離或黃斑皺襞，嚴(yán)重影響視力。因此，迫切需要靶向防治ROP而又不影響正常視網(wǎng)膜血管形成的有效藥物。

枸櫞酸咖啡因為咖啡因的穩(wěn)定形式，可在水溶液中快速解離，其中枸櫞酸分子在輸注后會快速代謝，由咖啡因發(fā)揮治療作用。咖啡因?qū)儆谌谆S嘌呤類，也是一種非選擇性腺苷受體拮抗劑。Chen等［13］研究表明視網(wǎng)膜細(xì)胞缺氧會導(dǎo)致細(xì)胞外腺苷急劇增加，從而顯著誘導(dǎo)腺苷受體增加，這在ROP 發(fā)生中起到了明顯促進(jìn)作用，故基于腺苷受體拮抗的ROP治療可能擁有明顯的優(yōu)勢。目前咖啡因在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）主要用于防治早產(chǎn)兒呼吸暫停。多項研究顯示，咖啡因治療可降低ROP 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，其機(jī)制可能與咖啡因可以預(yù)防ROP的病理新血管形成，減輕早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的急性缺血及細(xì)胞凋亡有關(guān)［6，14?15］。本研究結(jié)果顯示，生后第 1周，研究組血清IGF?1 及VEGF 水平均明顯高于對照組；至糾正胎齡36 周時，對照組血清IGF?1 及VEGF 水平明顯升高，研究組血清IGF?1及VEGF 水平則無明顯變化，研究組IGF?1 及VEGF 水平均低于對照組；研究組總ROP 發(fā)生率及ROPⅢ～Ⅴ期比例均明顯低于對照組，與Zhang 等［16］的動物實驗結(jié)果及Schmidt等［17］的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果相似，提示咖啡因基于腺苷受體拮抗劑的療法對ROP 有防治潛力。除了腺苷受體拮抗作用外，咖啡因還可能縮短早產(chǎn)兒用氧及持續(xù)正壓通氣的時長,這些均有利于ROP的預(yù)防。但由于本研究樣本量有限，且出現(xiàn)ROP 的患兒以輕癥（Ⅰ～Ⅱ期）為主，仍需大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證。2組均無ROPⅤ期病例發(fā)生，考慮與患者在輕癥時已行及時治療，未進(jìn)展至Ⅴ期有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，2組ROP病例發(fā)病時間比較無明顯差異，提示咖啡因無延遲ROP 發(fā)病的作用，但由于2組ROP病例數(shù)均偏少，且未進(jìn)行長期隨訪，此結(jié)論尚有待進(jìn)一步研究驗證。