肩關節MRI喙-肱間距與喙突下撞擊綜合征的相關性

顧曉清，董芹，沈衛忠，李俊華，李梅，毛茅

喙突下撞擊綜合征(subcoracoid impingement syndrome，CIS)是引起肩關節疼痛的少見原因[1]，臨床表現為肩關節前區非特異性疼痛，通常累及上臂和前臂，這些癥狀與肩峰下撞擊綜合征的臨床表現有重疊。在Goldthwait等[2]描述本病之后才逐漸在臨床上得到重視。本研究通過對在不同年齡段CIS患者的橫軸面和斜矢狀面MR圖像上測量喙-肱距離(coraco?倕humeral interval，CHI)，并與健康對照組進行比較，旨在探討基于橫軸面和斜矢狀MR圖像測量的CHI對CIS的臨床診斷價值。

材料與方法

1.一般資料

搜集2018年6月-2019年12月在上海市第六人民醫院經臨床病史和體格檢查和/或關節鏡手術(48例)明確診斷為CIS的130例患者的病例資料，剔除15例行CT檢查的、2例外傷性肱骨骨折、1例骨轉移和6例術后患者，最終將104例行MRI檢查的CIS患者納入研究。其中，男32例，女72例；年齡32～90歲，平均(57.6±10.8)歲；右肩58例，左肩47例，包括1例行雙肩MRI檢查。按照年齡將所有患者分為2組：青年組(年齡≤55歲)45例共46個肩關節MRI；中老年組(年齡>55歲)59例共59個肩關節MRI。

同期將20例健康志愿者納入對照組，年齡22～34歲，平均(26.8±3.6)歲。納入標準：非體力勞動者，右利手；既往無肩關節骨折、手術及其它可能累及肩關節的慢性病變；近期無肩關節不適、疼痛、腫脹和運動受限等癥狀；體格檢查肩關節無功能異常；肩關節MRI檢查無明顯骨質增生和肩袖損傷。20例中行右肩MRI檢查者12例，左肩8例。

2.MRI檢查方法

使用Siemens verio 3.0T磁共振儀和肩關節專用8通道相控陣線圈。患者取仰臥位，手臂置于身旁，掌心向上并用系帶固定。常規行增強掃描，對比劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2 mL/kg，經肘靜脈注射后活動患肩15 min后啟動掃描，掃描序列包括壓脂序列橫軸面PDWI(層厚3.0 mm，TR 3000 ms，TE 38 ms)，斜矢狀面T1WI(層厚3.0 mm，TR 661 ms，TE 21 ms)、壓脂序列斜冠狀面T1WI(層厚3.0 mm，TR 661 ms，TE 21 ms)和壓脂序列斜冠狀面質子加權成像(層厚3.0 mm，TR 2800 ms，TE 34 ms)，視野180 mm×180 mm，矩陣192×320。

3.診斷標準

CIS是排除性診斷，通過結合臨床病史、一般體格檢查、專科檢查和影像學檢查進行綜合診斷[3]。CIS臨床診斷標準：①前肩部非特異性鈍痛或隱痛，喙突和前肩部軟組織觸診有壓痛；②長期從事手臂過頭的的工作，并且癥狀持續加重；③有特發性、創傷性或醫源性病史；④喙突撞擊試驗檢查表現為橫臂內收、向前抬高和內旋時出現疼痛癥狀(改良Hawkins-Kennedy試驗陽性)；⑤肩胛下肌檢查先生患肢在按壓腹部時出現疼痛癥狀(壓腹試驗陽性)；⑥喙突下局部注射麻醉藥物后癥狀緩解。

影像學測量方法：在橫軸面壓脂質子加權成像和斜矢狀面T1WI上測量喙突前外側與肱骨小結節之間的最短直線距離，測量3次取平均值(圖1)。

4.統計分析方法

使用IBM SPSS Statistics 24.0統計軟件，定量資料以均值±標準差和數值范圍來表示。先對各年齡組內在橫軸面和斜矢狀面圖像上測量的CHI值的差值進行正態性檢驗，然后進行配對樣本t檢驗。采用levene檢驗對各年齡組內在橫軸面和斜矢狀面圖像上測量的CHI值進行方差齊性檢驗，再采用獨立樣本t檢驗進行比較；采用方差分析比較青年組、中老年組以及對照組間CHI的差異。采用ROC曲線分析CHI值對CIS的診斷效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

各組中在橫軸面和斜矢狀面圖像上測量的CHI值及比較結果見表1。

表1 各組中在2種圖像上測量的CHI值及組內比較 (mm)

各組中橫軸面和斜矢狀面圖像上測量的CHI值均服從正態分布(P=0.000)。患者組、青年組、中老年組和對照組組內，橫軸面圖像上測量的CHI值均小于斜矢狀面，差異均有統計學意義(P<0.05)。

圖1 CIS患者，男，37歲，一年前無明顯誘因出現前肩部疼痛、活動受限且在內收和內旋時加重，Neer征(+)。a) 橫軸面PDWI壓脂像，測量CHI=4.88mm，并可見關節囊內脫位的肱二頭肌長頭肌腱，肩胛下肌部分撕裂，肱骨小結節骨質水腫； b) 斜矢狀面T1WI，測量CHI=8.14mm。 圖2 橫軸面和斜矢狀面圖像上測量的CHI診斷CIS的ROC曲線。

方差齊性檢驗結果顯示：三組在橫軸面圖像上測量的CHI值的方差齊(P=0.003)，但斜矢狀面圖像上測量的CHI值的方差不齊(P=0.008)。韋爾奇檢驗結果顯示：橫軸面CHI值在青年組、中老年組和健康對照組之間，斜矢狀面CHI值在青年組、中老年組和健康對照組之間，差異均有統計學意義(P<0.05)。采用Tamhane's T2方法進行組間兩兩比較： 橫軸面CHI值，在青年組與中老年組之間的差異無統計學意義(P=0.681)；在青年組、中老年組分別與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。斜矢狀面的CHI值，在青年組與中老年組之間的差異無統計學意義(P=0.499)；在青年組、中老年組分別與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

ROC曲線分析結果顯示，橫軸面PDWI圖像上CHI的截斷值取8.663mm時，曲線下面積(AUC=0.950)最大，相應的診斷敏感度為0.800、特異度為0.939；斜矢狀面T1WI 圖像上CHI的截斷值取9.192mm時，曲線下面積最大(AUC=0.882)，相應的診斷敏感度為0.750、特異度為0.887。

討 論

1.CIS病因及臨床表現

CIS病因通常分為特發性、醫源性、病理性和創傷性[4]。特發性包括先天性喙突異常增大、肩胛下肌腱鈣化或骨化、肩胛下肌肥厚和腱鞘囊腫等[5]。CIS患者的主要臨床癥狀是肩關節前區的非特異性疼痛，通常累及上臂和前臂，在內收和內旋時加重[6]。通常認為CIS患者的疼痛癥狀是由喙突、肱骨小結節之間的肩胛下肌與前關節囊結構撞擊造成的。患者通常合并有其它肩關節病變，如肩袖撕裂、盂唇撕裂、肱二頭肌長頭肌腱撕裂或脫位、骨質增生和肱骨小結節囊性變等。CIS發病隱匿，易于與其它引起肩關節疼痛的疾病相混淆，如肩峰下撞擊、肩周炎和肩關節退變等，容易被臨床醫師所忽視。CIS是較少見的肩關節病變，相關文獻報道較少。

2.CIS的影像檢查及分析

關節鏡檢查是診斷CIS的金標準，它可以直接、動態觀察喙-肱間隙內肩胛下肌的撕裂情況，以及喙突、肱骨軟骨面的撞擊程度。同時能評估其它肩袖和肱二頭肌肌腱的完整情況。但關節鏡檢查為侵入性，其技術復雜且費用較高[7]，且大部分CIS患者都是老年人，極少能進行手術治療，本研究中僅有48例行關節鏡檢查，因此缺乏足夠多的手術病例進行研究。CIS的臨床診斷、體格檢查、影像診斷和治療效果等的評估也缺乏嚴格的科學研究的支持。X線攝片的密度分辨率低，并且由于組織重疊，往往表現為陰性結果。而且X線攝片的軟組織對比差，不適于診斷軟組織病變。CT的密度分辨率比X線攝片高，可以區分脂肪、液體和肌肉等等，能顯示細微的鈣化、骨化等，但CT圖像的軟組織分辨率不高，而且輻射量大，因此在關節囊、軟骨和肌腱等病變的臨床診斷中應用并不多。CHI的定義為喙突與肱骨小結節之間的最小距離，在橫軸位X線或CT圖像上測量喙-肱距離可提示CIS的存在，但它們不能顯示肩胛下肌腱的損傷情況等。

MRI檢查無電離輻射、安全無創、能多參數和多方位成像、軟組織分辨率極高，對解剖結構以及病變顯示清晰。MRI檢查除了能夠直觀顯示CHI減小，還能顯示關節囊內及周邊的細微結構改變，一般在肱骨軸向最大內旋時進行MRI掃描。Hatta等[8]利用MR 3D-FLASH 序列掃描手臂在4個位置時的喙-肱距離，通過Virtual Place M軟件分析比較不同體位測量的CHI值的差異，在屈臂90°最大水平內收時，喙突的外側部分最接近于肱骨近端。 Porter等[9]認為喙突尖端與盂上結節之間的垂直距離與肩袖病理改變的相關性較好。正常情況下喙-肱間隙內能容納肱骨頭的關節軟骨(2～3mm)、關節囊(1～2mm)、肩胛下肌(2～4mm)和肩峰下滑囊等結構，且仍然保留有一定的空間以保證軟組織在喙突與肱骨頭之間的滑動[10]。Ne?e等[11]使用喙-肱角來評估喙突下撞擊綜合征，該方法的實際意義亦是評估喙-肱距離。本次研究中，我們分別在橫軸面和斜矢狀面MRI圖像上測量CHI，該方法簡單易行，不需要專用后處理工作臺，在經驗豐富的放射科醫師指導下可以做到多次隨訪測量。

本研究中CIS患者的MRI表現除了可明確CHI明顯減小之外，同時能顯示肩胛下肌的損傷、肱骨小結節的骨質水腫和囊性變、肱骨頭和喙突的骨和軟骨損傷、喙突下滑膜囊積液等，嚴重患者可出現肩胛下肌撕裂、肩胛下肌萎縮和脂肪化，可伴有肱二頭肌肌腱脫位或撕裂。本研究中采用肩關節增強掃描，對于判斷肩袖撕裂更加敏感，雖然平掃也可以測量CHI。

3.CIS的研究現狀

目前關于CIS的研究很少，對這種病理狀態的診斷標準仍有爭議。CHI較短是CIS的誘發因素。在Hawkins試驗中，CHI顯著降低，可能導致肩袖通過時的微損傷[12]。但許多學者測量CHI的位置、方法不一樣，研究數據不盡相同[1,6,8,9,11]。本研究中分別在橫軸面和斜矢狀面圖像上測量CIS患者及健康對照組的CHI值，發現各組內兩種測量方法得到的CHI值均有顯著差異，根據ROC曲線結果分析，橫軸面圖像上測量的CHI值更可靠(圖2)。我們認為可能與定位線有關，斜矢狀面掃描時掃描線不完全垂直于岡上肌，且喙突形態具有多樣性，導致CHI值測量的偏差稍大。病例組中CHI明顯小于對照組，說明CHI與CIS明顯相關。雖然中老年組、青年組之間CHI的差異無統計學意義，但前者的CHI較后者小，因此更容易發生CIS。

本研究結果顯示，橫軸面圖像上CHI的截斷值取8.663mm、斜矢狀面圖像上CHI的截斷值取9.192mm可鑒別正常組和CIS患者，與文獻報道的CIS患者喙肱距離狹窄(CHI<11mm)的結果基本一致[13]。依靠臨床癥狀及體格檢查診斷CIS缺乏客觀性，應當結合多方面影像資料尤其是MRI可提高其診斷準確性。當臨床懷疑CIS時，建議行MRI檢查以明確CHI值，并可及時發現是否存在肩胛下肌腱及肩袖的其它損傷以及骨和軟骨的損傷，為進一步的動態關節鏡檢查該部位的喙肱間隙和解剖結構提供依據。而特發性病變引起的CIS，CHI一般為正常或增大，本研究樣本未涉及。

本研究存在一定的局限性：樣本量不夠大，且多數為中老年患者，測量CHI值只采取一個體位兩種測量方法，沒有行CT檢測并比較，也沒有將喙突下撞擊進行細化分析。在今后研究中我們將擴大樣本量，采用多個年齡段、多種因素(如創傷性、退行性、腫瘤性病變等)、多種體位及測量方法進行更為深入的研究，以取得更為嚴謹的結論。