InterTAN釘結合3D打印治療不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床療效

張坤坤 牛國旗 朱勛兵 袁伶俐

股骨粗隆間骨折為常見髖部骨折，好發于老年人群，多為不穩定性骨折，手術治療有利于減少患者致命性臥床相關并發癥，提高生活質量。目前，閉合復位髓內固定已成為臨床上治療股骨粗隆間不穩定性骨折的主流方式，InterTAN釘和股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)是臨床上常用的髓內固定物。近年來，數字化技術迅速發展并廣泛應用于醫療領域，其中3D打印技術在臨床診療的運用，使得手術步驟更加精準化及個體化，為骨科醫師更好地治療股骨粗隆間骨折提供新思路。本文探討InterTAN釘結合3D打印技術治療不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月蚌埠醫學院第二附屬醫院40例確診為不穩定性股骨粗隆間骨折(AO分型中2.2～2.3型)患者的臨床資料，根據治療方法的不同，分為A組與B組，每組20例。A組采用InterTAN釘結合3D打印治療，B組采用PFNA治療。A組：男性12例，女性8例；年齡65～75歲，平均(70.87±2.91)歲；AO分型：A2.2型11例，A2.3型9例。B組：男性 11 例，女性9例；年齡63～77歲，平均(70.42±4.29)歲；AO分型：A2.2型13例，A2.3型7例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料進行比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經體格檢查和X線片檢查確診為不穩定性股骨粗隆間骨折(AO分型中2.2～2.3型)者；②骨折至手術時間<2周者；③具有內固定手術適應證，且自愿參加本研究者。排除標準：①病理性或開放性的股骨粗隆間骨折者；②合并嚴重心、肝、腎等內科疾病者；③骨折前存在患側髖關節功能障礙者；④隨訪資料不完整或因其他原因不愿意配合者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有患者均在腰硬聯合麻醉下進行手術。待麻醉滿意后，患者仰臥于牽引床，健側肢體屈曲外展位固定于牽引床一側，患肢內旋內收并牽引,并與軀干保持15～20°，以確保導針和髓內釘在置入時不受阻擋，C形臂X線機透視下，復位滿意后，患肢常規行消毒鋪巾。A組：術前結合3D打印的股骨粗隆間骨折實體模型，充分了解骨折斷端的三維解剖結構，在術前模型上實施模擬化復位及手術操作過程，以大粗隆頂點為中心行約3 cm手術切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉層，觸及大粗隆頂點。確定進釘點位置，擴髓后，順髓腔準確插入導針達遠骨折端，C形臂X線機透視下，見導針位置良好，插入主釘，再次透視，見主釘頭孔位于股骨頸正中。首先，將拉力螺紋導針沿套管鉆入股骨頸，置入拉力釘，然后，置入聯合交鎖釘，壓緊螺栓，遠端擰入交鎖釘，最后，主釘在尾端置入尾帽，再次透視，見主釘及所有螺釘長短及位置良好，逐層縫合切口。B組：手術體位、復位方法及手術切口及暴露同A組，暴露股骨大轉子頂點，鑿開股骨大粗隆頂點骨皮質，并將導針置入髓腔內，選擇合適PFNA主釘，沿導針轉入髓腔，然后置入螺旋刀片，并確保在滿意范圍內，置入遠端鎖釘，再次透視，見PFNA主釘及螺旋刀片長短及位置良好，逐層縫合切口。

1.3.2 術后處理 術后，給予常規抗凝、預防感染治療。兩組患者均于術后第2天開始患肢肌肉收縮鍛煉，傷口愈合后拆線；常規于術后第3天攝正側位X線片，根據術后恢復情況，指導患者下肢負重鍛煉。采用Harris評分評估患者術前髖關節功能及術后恢復情況，對患者疼痛程度、日常活動功能、步態、輔助行走、輔助行走、畸形情況及活動范圍7個方面進行評估，每項分數分別為44、14、11、11、11、4和5分，滿分100分，評分越高，髖關節功能恢復越好。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、骨折愈合時間、術后相關并發癥發生情況、術前及術后第3天Harris評分的差異。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術相關指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間進行比較，差異無統計學意義(

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>0.05)；A組患者平均術后下地時間優于B組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后Harris評分比較 兩組患者術前Harris評分差異無統計學意義(

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>0.05)。A組患者術后第3天Harris評分高于B組，差異有統計學意義(

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<0.05)。兩組患者術前與術后第3天Harris評分的差值進行比較，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后Harris評分比較

3 討論

股骨粗隆間骨折常見于老年人，約占髖部骨折的50%，隨著人口老齡化的加劇，其發病率呈上升趨勢。股骨粗隆間骨折采取保守治療后并發癥甚多，故多數學者傾向于積極手術治療。PFNA作為髓內固定的代表，具有力臂短、負荷小及穩定性高等優勢，是治療股不穩定性骨粗隆間骨折(AO分型中2.2～2.3型)的主流標準。呂剛等率先在國內使用InterTAN釘治療股骨粗隆間骨折，并取得了良好的臨床效果。3D打印是將數字化、智能化制造及材料科學相結合的新興快速成型技術，現已應用于骨科手術治療，能使術者對復雜骨折做到準確分型，術前模擬及術中精準操作，從而得到更好的臨床效果。本研究通過觀察InterTAN釘結合3D打印技術治療不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床療效，以期為骨科醫師更好的治療股骨粗隆間骨折提供一定理論依據。

林榮侯等研究發現，InterTAN釘及PFNA髓內固定系統治療不穩定性股骨粗隆間骨折的療效顯著優于以動力髖螺釘為代表的髓外固定。InterTAN釘應用于臨床相對PFNA較晚，術者操作經驗相對生疏，同時InterTAN在置釘過程中操作比較復雜，導致手術時間更長，術中出血量更多。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量進行比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。表明應用3D打印技術對股骨粗隆間骨折進行術前模擬骨折復位及術中置釘，能明顯縮短手術時間、減少出血量，降低了手術風險，具有明顯的有效性和優越性。本研究應用InterTAN髓內固定系統，同時結合3D打印技術制作患者股骨粗隆間骨折實體模型，在進行手術之前充分熟悉股骨粗隆間骨折的骨折線走向、骨折塊的大小及移位，有利于術者準確分型，可以進行模擬手術，進而提高手術操作效率及InterTAN置釘的準確性，降低術后相關并發癥的發生率。另外，相對于PFNA單純靠螺旋刀片的擠壓固定，InterTAN釘采用平行聯合拉力螺釘固定，能夠對骨折斷端進行加壓，同時抗旋轉效果更強，患者可以早期活動，且避免頭釘切割及髖內翻等并發癥的發生。同時InterTAN雙釘相互交鎖能夠有效地消除術后恢復期負重時的Z字效應，防止鎖釘退出。臨床上，對于不穩定性股骨粗隆間骨折患者的治療，應最大限度恢復髖關節功能并盡可能降低術后并發癥的發生。本研究結果顯示，A組患者術后下地時間及術后第3天Harris評分均優于B組，且術后晚期并發癥發生率較A組更低，因此，InterTAN釘結合3D打印更適用于治療不穩定性股骨粗隆間骨折。本研究結果顯示，兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(

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>0.05)，表明2種治療方法均能為骨折愈合提供穩定環境，促進骨質愈合。

綜上所述，InterTAN釘結合3D打印治療不穩定性股骨粗隆間骨折在手術時間、術中出血量與PFNA相比無明顯增加，并且能夠提供更好的穩定性，術后下地早、并發癥少，可明顯提高髖關節Harris評分，其治療效果較PFNA更好，值得臨床推廣及應用。