纖維支氣管鏡下支氣管結核冷凍療法對肉芽增殖型支氣管結核的療效與安全性

黃自強 吳俊杰 吳瓊華

肉芽增殖型支氣管結核是肺結核的特殊類型，多繼發于肺結核，是結核分枝桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，嚴重者可破壞肌層而導致支氣管瘺、肺不張等問題，危害性較大。目前臨床對于肉芽增殖型支氣管結核的治療并無特效方法，多采用抗結核藥物全身或局部治療，但全身療法的效果欠佳，不能在病灶局部達到滿意的藥物濃度。超聲霧化局部治療肉芽增殖型支氣管結核可起到一定的效果，但效果也不甚理想。近年來，纖維支氣管鏡技術不斷發展成熟，可輔助多種支氣管內診療技術。纖維支氣管鏡下支氣管結核冷凍療法是通過釋放高壓二氧化碳節流膨脹制冷，在探頭前段形成-80℃冰球，使細胞中水分迅速結晶，破壞病變組織的酶活性，終止細胞正常代謝過程而使細胞凋亡；同時可減慢血液流速，加速變組織壞死。已有研究發現，經冷凍治療可有效殺滅結核分枝桿菌，抑制新生肉芽組織增生，防止形成瘢痕纖維組織。但此法對患者體內炎癥因子水平的影響相關研究較少，為追求更好的臨床效果、探討其作用機制，本研究采用纖維支氣管鏡下支氣管結核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結核，觀察其療效與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2019年5月揚州市第三人民醫院肺科收治的肉芽增殖型支氣管結核患者60例，根據治療方案不同分為觀察組(

n

=30)和對照組(

n

=30)，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。納入標準：經《支氣管結核的幾點專家共識》及胸部CT、支氣管鏡檢查等確診為肉芽增殖型支氣管結核；患者年齡18～70歲；痰結核分枝桿菌培養陽性；初治患者；臨床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤者；合并精神疾病者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；近期內應用免疫抑制劑或激素治療者；不能耐受支氣管鏡治療者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規規范抗結核方案(2HRZE/10HRE)治療(共計12個月)，口服異煙肼片(H，沈陽紅旗制藥有限公司，0.1 g，批號150512、171001)0.3 g，1次/天；利福平膠囊(R，沈陽紅旗制藥有限公司，0.15 g，批號150422、170915)0.45～0.6 g，1次/天；吡嗪酰胺片(Z，沈陽紅旗制藥有限公司，0.5 g，批號150501、171121)3 mg/kg，1次/天；鹽酸乙胺丁醇膠囊(E，沈陽紅旗制藥有限公司，0.25 g，批號150316、171203)15 mg/kg，1次/天，2個月強化期用H、R、Z、E四種藥物，10個月鞏固期用H、R、E三種藥物。強化期給予霧化吸入異煙肼注射液(天津金耀藥業有限公司，規格：2 mL∶100 mg，批號150221、171108)200 mg/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予纖維支氣管鏡下冷凍治療。纖維支氣管鏡下冷凍治療術前禁食、水6 h，2%利多卡因霧化吸入表面麻醉，經鼻腔插入日本PENTAX EB-1575K電子支氣管鏡，鏡下清理支氣管分泌物，經纖維支氣管鏡活檢孔道插入北京庫蘭K300冷凍治療儀冷凍治療儀冷凍探頭，冷源：二氧化碳，置于病灶處腳踏冷凍開關，至局部組織發白、脫水，冷凍時間不超過60 s。松開冷凍開關解融1 min。根據病灶大小及病變程度，冷凍-解融循環2～4次，清除冷凍壞死的組織。病灶局部噴灑異煙肼0.2 g。如局部滲血者在噴灑異煙肼之前先噴灑腎上腺素冰鹽水(1∶10 000)止血。纖維支氣管鏡下冷凍治療1次/周，4次為1個療程，連續治療3個療程。

1.3 觀察指標和檢測方法 治療4周后，觀察兩組的療效、痰菌轉陰時間、治療前后第一秒用力呼氣量(first second forced expiratory volume，FEV1)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)水平及治療期間不良反應(如胸痛、出血、呼吸困難等)情況。

療效標準：顯效，經治療，臨床癥狀消失，鏡下病變完全消失或殘留病變縮小至原病變1/3，且影像學檢查肺部病變吸收超過1/2；有效：經治療，臨床癥狀改善明顯，鏡下殘余病變縮小至原病變1/2，且影像學檢查肺部病變有吸收但小于1/2；無效：未達到上述標準。總有效率=顯效率+有效率。

分別于治療前、治療4周后采用磁微粒化學發光法檢測PCT，采用散射比濁法檢測CRP，抽取患者空腹靜脈血5 mL，以轉速3 500 r/min、離心半徑10 cm、離心時間10 min分離血清，PCT檢測儀器：安圖A-2000全自動化學發光測定儀，PCT試劑盒生產廠家：鄭州安圖生物工程有限公司，按照說明書要求進行操作，加生物素化的單克隆PCT抗體、釕復合物標記的單克隆PCT抗體孵育，加包被鏈霉親和素的磁珠微粒孵育，將反應液加入測量池，將磁珠吸附于電極表面，給電極加以電壓，使復合體化學發光，測定發光強度。CRP檢測儀器：Omlipo全自動特定蛋白分析儀，將血清置于相應的測試通道，測試結束后自動顯示結果。另取一份血標本檢測血沉ESR，檢測方法：魏氏法，將靜脈血與枸櫞酸鈉溶液混勻，吸入干燥、清潔的魏氏血沉管，調至0刻度，置于血沉架，垂直放置，1 h后讀出血漿凹液面至沉降紅細胞柱頂部之間的距離數(mm)。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者痰菌轉陰時間比較 觀察組痰菌轉陰時間[(41.26±6.33)d]短于對照組[(56.96±4.55)d]，差異有統計學意義(

t

=11.031，

P

=0.000)。2.3 兩組FEV1、PCT、CRP、ESR水平比較 兩組治療前FEV1、PCT、CRP、ESR水平組間比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。兩組治療后FEV1較治療前上升，PCT、CRP、ESR較治療前下降，且觀察組上述指標治療前后差值大于對照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組FEV1、PCT、CRP、ESR水平比較

2.4 兩組患者不良反應比較 觀察組不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

支氣管結核是臨床常見的難治性疾病，好發于肺上葉、主支氣管等部位，多見于青壯年女性。病變早期支氣管黏膜發生充血、水腫，黏膜下形成結核結節，隨著病程進展可發生干酪壞死、結核性潰瘍、肉芽組織增生，向管腔內生長。肉芽增殖型支氣管結核可導致氣道狹窄、阻塞，全身應用抗結核藥物和激素治療往往難以奏效，隨著病程進展，最終導致肺毀損、支氣管瘺等嚴重不良后果，患者不得不接受手術切除病變，給患者造成了較大的身心痛苦，致殘率和死亡率均較高。

近年來支氣管鏡下介入技術得到飛速發展，已在腫瘤性氣道狹窄的治療中取得了滿意的效果，已見多個成功的臨床報道。冷凍療法屬于物理治療方法，經探頭釋放液態二氧化碳，使局部組織在-70℃至-80℃的低溫冰凍下發生壞死、脫落，同時不影響周圍正常黏膜生長，組織穿孔、瘢痕狹窄的風險較低。孫揚等采用氬等離子體凝固聯合冷凍、局部注藥治療增殖型支氣管結核取得了良好的治療效果，可迅速解除氣道梗阻，復通阻塞的支氣管。同時鏡下在病灶處直接給予抗結核藥物，可獲得較高的局部藥物濃度，抗結核效果好，全身不良反應小。

本研究中，觀察組患者總有效率高于對照組，痰菌轉陰時間短于對照組，治療前后FEV1水平差值高于對照組(

P

均<0.05)。這一結果提示，纖維支氣管鏡下支氣管結核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結核療效顯著，可促進痰菌轉陰，改善患者的肺功能。這是由于纖維支氣管鏡下冷凍治療時經小孔迅速釋放二氧化碳，節流膨脹制冷，在探頭前端形成-70℃至-80℃的低溫冰球，對含水量較多的肉芽組織效果較好，病灶局部噴灑異煙肼可直接、有效地發揮局部抗結核作用。此外纖維支氣管鏡下可充分吸除支氣管腔內的膿性分泌物、干酪性壞死物，也有助于迅速減輕癥狀，促進痰菌陰轉。纖維支氣管鏡下冷凍治療糾正氣道狹窄、阻塞，使肺功能得到更好的改善。肉芽增殖型支氣管結核多繼發于肺結核，結核分枝桿菌感染后可引起機體免疫炎癥反應，炎癥因子大量釋放，繼而引起組織炎性損傷。PCT是反映機體感染狀態的敏感指標，由甲狀腺髓質細胞分泌，在發生嚴重感染時迅速升高。CRP是由肝臟合成的時相蛋白，是反映炎癥反應的敏感指標。ESR反映紅細胞沉降速度，是臨床常用的炎癥指標。本研究中，觀察組PCT、CRP、ESR治療前后差值高于對照組(

P

<0.05)，這一結果提示，纖維支氣管鏡下支氣管結核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結核可下調炎性水平，減輕組織炎性損傷。本研究還發現，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(

P

>0.05)。這一結果提示，纖維支氣管鏡下支氣管結核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結核未增加不良反應，安全性好。

綜上所述，纖維支氣管鏡下支氣管結核冷凍治療肉芽增殖型支氣管結核療效顯著，可抑制炎癥因子的釋放，縮短患者痰菌轉陰時間，且未增加不良反應，安全性好，值得臨床推廣應用。