俯臥分腿單一體位經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石的臨床療效

孫 杰 李清華 李開明 左 政 董德時 黃道兵

目前，經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為治療2 cm以上腎結石和輸尿管上段結石的主要治療方式。傳統體位需要在截石位下置入輸尿管導管制造人工腎積水，再翻轉為俯臥位，建立皮腎通道碎石取石，由于術中需要變換體位，手術流程較為繁瑣，不可以一體位同時處理輸尿管結石和腎結石。為了克服以上缺點，許多學者應用了斜仰臥位、俯臥分腿位、側臥位、平臥位等不同體位經皮腎鏡取石術。本研究選取上尿路結石患者作為研究對象，比較俯臥分腿單一體位PCNL和傳統雙體位PCNL的療效，探討改良體位的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年8月六安市第四人民醫院泌尿外科收治的上尿路結石患者54例，其中男性37例，女性17例；鹿角形腎結石24例，腎盂結石8例，輸尿管上段結石9例，腎結石合并輸尿管上段結石13 例。采用隨機數字表法，將患者分為俯臥分腿單一體位PCNL組(觀察組)與傳統雙體位PCNL組(對照組)，每組27例。兩組患者年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)及結石最大長徑進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經B超及CT檢查，診斷明確者；②無明顯手術禁忌，可耐受手術治療者；③術前尿培養均為陰性者。排除標準：①存在腎臟腫瘤、腎衰或移植腎者；②存在尿路畸形者；③合并心、腦、肺部疾患，無法耐受手術者；④存在凝血功能障礙者；⑤存在腎內及腎周感染者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 手術方法 觀察組患者采用氣管內全麻后，直接采用俯臥分腿單一體位：將患者整體下移，骶尾部超出手術床背板下緣，然后翻為俯臥位，胸部墊海綿墊，兩腿分別固定于左右腿板，自然分開，夾角45～60°，男性注意陰莖懸空。依次消毒患側腎區、會陰部，同時鋪單、顯露患側腎區及會陰部，升高手術床，頭低臀高位，經尿道放入F8導尿管，排空膀胱，經導尿管上方置入F8/9.8輸尿管鏡。女性患者較容易，男性患者進鏡需逐漸下壓鏡體，至膜部尿道時，輸尿管鏡與身體水平線角度接近于垂直90°，進入膀胱后，于膀胱頸口外上方，約11點和1點鐘位置，即可觀察到輸尿管口，經輸尿管鏡置入泥鰍導絲，經鏡體內推入F5輸尿管導管。建立人工腎積水后，工作平臺移動至腎區，在超聲引導下，進行患側目標腎盞穿刺，穿刺點一般在第12肋下或第11肋間。穿刺成功后，以筋膜擴張器擴張腎筋膜，建立F18經皮腎通道，經該通道置入輸尿管鏡，連接灌注系統以及監視系統，尋找到結石后，使用鈥激光或氣壓彈道將結石碎塊化，利用灌注泵壓注水后，輸尿管鏡回抽所產生的水流沖出結石。結石清除后，常規置入F6輸尿管支架管及相應腎造瘺管。術后3～5 d復查泌尿系CT平掃，確定造瘺管位置，了解腎周有無血腫及有無殘余結石。對于無需再次手術者，術后3～5 d，夾管24 h后無腰疼及發熱，給予拔除腎造瘺管，術后2～4周，拔除輸尿管支架管。術后，所有患者均復查泌尿系CT平掃，將殘留結石>5 mm視為結石殘留，予以行體外碎石或二期輸尿管軟鏡碎石處理。

對照組患者全麻滿意后取截石位，經尿道留置患側輸尿管支架管，建立人工腎積水后改俯臥位，于腎區建立經皮腎鏡通道，其余步驟同觀察組。

1.4 觀察指標 ①兩組患者年齡、結石體積、BMI；②術中出血量、手術總時長、臥床時長、住院時間、單純碎石時長等指標；③兩組患者一期清石率；④兩組患者住院期間并發癥發生率等相關指標。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 所有患者均順利完成手術。觀察組中2 例患者術中碎石流入輸尿管內，同期聯合輸尿管硬鏡清除結石，并逆行置入雙J 管；對照組1例患者因無法順行置入雙J管，更換體位后留置成功。觀察組患者手術總時長短于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者手術效果比較 觀察組患者術后一期清石率為85.19%(23/27)，對照組為81.48%(22/27)，差異無統計學意義(

χ

=0.133，

P

=0.715)。2.3 兩組患者并發癥情況比較 觀察組患者術后1例患者發生腎積膿，2例患者發熱，1例患者出現遲發性出血，術后并發癥發生率為14.81%(4/27)；對照組術后2例患者發生腎積膿，1例患者發熱，1例患者出現切口感染，2例患者出現遲發性出血，術后并發癥發生率為22.22%(6/27)。兩組患者術后并發癥發生率進行比較，差異無統計學意義(

χ

=1.496，

P

=0.147)。

3 討論

自經皮腎造瘺治療腎結石后，經皮腎鏡碎石取石術PCNL已成為處理上尿路結石的金標準。傳統PCNL需多次變換體位，需先截石位后更換為俯臥位行PCNL，操作過程需重新擺放體位，不僅流程繁瑣耗時，而且增加醫療損耗和手術風險。因此，以更安全有效的體位完成手術是重要關注的問題之一。

為簡化手術流程，黃鋼等指出俯臥分腿位雙鏡聯合一期治療復雜性腎結石，一期清石率高、并發癥少。蘇帥等同樣報道，單一體位PCNL既能提高手術療效，又降低手術風險，縮短手術時間。該體位相較于其他改良體位，未增加穿刺及擴張難度，為大多數泌尿外科醫師所熟悉的體位，較容易被接受，無需重新學習和認知；同時，術式體位擺放簡單易行，縮短了手術時間，降低了醫療資源的消耗，也減少了由于變換體位所引起醫源性損傷的風險。本研究中，兩組患者在達到同一手術療效的前提下，觀察組患者手術總時長短于對照組。

俯臥分腿單一體位由于不再需要截石位操作，減少了截石位時下肢靜脈血栓形成的可能性，對于高齡血液黏稠度高的高?；颊甙踩禂蹈摺１狙芯恐?，觀察組有2例術中結石碎塊沖至輸尿管下段內，無法順行取石時，以輸尿管鏡逆行碎石同時處理，雙鏡上下聯合，同期取石，提高了一期清石率，俯臥分腿單一體位更有利于雙鏡聯合的操作。研究表明俯臥分腿單一體位下的雙鏡聯合是處理大負荷結石的有效選擇，同時對于孤立腎、重復腎或馬蹄腎畸形等解剖結構異常者，為最大程度的保護腎功能，精準穿刺減少并發癥和提高一期碎石率顯得更為重要。

俯臥分腿單一體位PCNL，筆者團隊在操作技巧方面有以下幾點體會：①在擺放體位的時候，要將患者充分下移，男性陰莖要懸空，以便消毒和操作。升高手術床，臀高頭低位，便于術者操作。②放置F8導尿管后，循導尿管上方進鏡，在排空膀胱的同時，有利于糾正尿道的生理彎曲，降低了進鏡難度。③俯臥位時，由于腹腔內腸管將膀胱底部向下擠壓，進鏡后，將視野置于膀胱頸口輕輕下壓，即可發現外上方輸尿管開口。④使用彎頭泥鰍導絲，更容易進入輸尿管口。⑤經輸尿管鏡腔內循導絲推入F5輸尿管導管，可避免二次進鏡。需要注意，由于在俯臥位時，進鏡后觀察的視野與平時鏡下觀察的解剖結構相反，術者要在腦海中形成三維構象，需要3～5例適應，便可輕松操作。

俯臥分腿單一體位的突出優點是在達到良好手術效果的同時，簡化了手術流程，節省了手術時間，減輕醫護人員的工作量，提供單一體位下順行和逆行的內鏡操作。同時針對合并輸尿管下段結石的患者，可以雙鏡聯合同時處理問題。俯臥分腿單一體位作為一種不改變大多數醫師俯臥位穿刺的習慣，且簡單易行的手術體位，提高了手術安全性，值得推廣應用。