噻托溴銨聯合無創正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床療效

朱正學 王義長 章 平

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全球多發病，易反復發作遷延不愈；COPD急性加重時，機體供氧不足，出現低氧血癥以及CO潴留，易進展為呼吸衰竭，嚴重威脅患者生命安全，亟需改善呼吸通氣功能。與有創通氣相比，無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治療COPD合并呼吸衰竭優勢較明顯。本研究以支氣管擴張劑噻托溴銨聯合NPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年12月樅陽縣人民醫院呼吸內科收治的77例COPD合并呼吸衰竭患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中COPD合并呼吸衰竭的診斷標準。按隨機數字表法，分為對照組(38例)與觀察組(39例)。兩組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡60～80歲者；②PO<60 mmHg者；③心功能Ⅱ～Ⅲ級者；④入院時患者神志清楚者；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①哮喘、肺炎、支氣管擴張、肺結核等呼吸系統疾病引起的呼吸衰竭者；②肺性腦病者；③嚴重肝腎功能障礙者；④合并急性心肌梗死、急性腦卒中、惡性腫瘤、嚴重感染等者。

1.3 方法 兩組患者均予吸氧，解痙平喘(吸入沙丁胺醇氣霧劑)、抗感染、吸痰、心電監護等常規治療，注意維持機體水、電解質及酸堿失衡，輔以營養支持，膳食以高纖維及高蛋白食物為主，包括蔬菜、水果、蛋、奶等，避免攝入高糖類、高熱量食物；忌食生冷。對照組接受NPPV治療，患者取半坐臥位，上機前清潔口腔、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢并避免干燥，再將合適大小的鼻面罩固定于口鼻處，選用BiPAP Harmony S/T型呼吸機(Flexo)輔助通氣，通氣模式：S/T 模式，呼吸頻率：16～20 次/分鐘；潮氣量：400～600 mL；呼氣壓(expiratory airway pressure，EPAP)：3～5 cmHO；吸氣壓(inspiratory airway pressure，IPAP)：初始4 cmHO，觀察呼吸平穩后，可逐漸增至12～16 cmHO(呼吸平穩后，EPAP與IPAP間壓差>4 cmHO)。每次通氣時間≥5 h。

觀察組在對照組基礎上吸入噻托溴銨(正大天晴藥業集團，規格：18 μg，批準文號：國藥準字H20060454)，每次18 μg，每天1次。兩組患者均連續治療10 d。

1.4 觀察指標 動脈血氣指標：i-STAT型床旁血液監護系統(美國Abbott公司)檢測氧分壓(partial pressure of oxygen，PO)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PCO)、氧飽和度(percutaneous oxygen saturation, SpO)、pH值。炎性指標：晨起空腹抽血，流式細胞分析儀Bricyte E6(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)檢測血清白介素-1β(interleukin-β，IL-1β)、白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。結局指標：記錄兩組患者住院時間。不良反應：記錄兩組患者用藥期間不良反應發生情況，如口咽不適、誤吸、呼吸道感染、胃腸脹氣、血壓下降、肺炎、死亡等。

2 結果

2.1 兩組患者動脈血氣指標比較 治療后，兩組患者PO、PCO、SaO進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。兩組患者治療后的PO、SaO、pH值水平高于治療前，而PCO水平低于治療前，差異有統計學意義(

P

<0.05)。觀察組患者治療前后PO、SaO、PCOpH值水平改善水平優于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動脈血氣指標比較

2.2 兩組患者炎性指標比較 治療后，兩組患者炎性指標進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。治療后，兩組患者的IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α水平低于治療前，而IL-2含量高于治療前，差異有統計學意義(

P

<0.05)。觀察組患者炎性指標改善水平優于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標比較

2.3 兩組患者住院時間比較 對照組患者住院時間為(18.40±3.12)d，觀察組為(16.47±2.55)d，兩組差異有統計學意義(

t

=2.976，

P

=0.004)。2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者均無一例發生死亡。治療過程中，對照組出現口咽不適5例，胃腸脹氣4例，不良反應發生率為23.68%(9/38)；觀察組出現口咽不適4例，胃腸脹氣3例，輕度口干1例，不良反應發生率為20.51%(8/39)。兩組患者不良反應發生率進行比較，差異無統計學意義(

χ

=0.113，

P

=0.737)。

3 討論

NPPV無需氣管插管，呼吸道黏膜損傷小且操作簡單方便，可隨時上機，易被患者接受，已成為各種原因引起的呼吸衰竭患者的重要治療方法。meta分析顯示，長期NPPV治療可降低穩定型高碳酸血癥COPD合并呼吸衰竭患者的PaCO及死亡率。然而，患者呼吸功能改善有限。長效抗膽堿藥物噻托溴銨選擇性作用于M、M受體而擴張支氣管，由于與M、M受體解離緩慢，因此，藥效時間長，每天僅需給藥1次，臨床順應性高且安全性好。與安慰劑或長效β2拮抗劑相比，噻托溴銨還可降低COPD急性發作次數少，降低再住院率。

研究發現，噻托溴銨聯合NPPV可有效改善老年COPD合并呼吸衰竭患者的肺功能、血氣狀態，提高血清抗炎因子脂聯素和前白蛋白含量，及超氧化物歧化酶活性。本研究結果顯示，加用噻托溴銨后，患者動脈血氣指標PO、PCO、SaO改善更為明顯,差異有統計學意義(

P

<0.05)，表明噻托溴銨可協助NPPV改善換氣、通氣功能，降低呼吸肌能耗，緩解呼吸肌肉疲勞，進而提高呼吸功能。觀察組患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，表明預后較好，與孫成愛等研究結果相吻合。

感染是COPD患者病情惡化的關鍵因素，血清炎癥因子含量可在一定程度上反映了病情的嚴重程度并與預后相關。其中，IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α參與炎癥反應的激活以及級聯放大；IL-2促進T細胞生長，調節免疫應答，可發揮抗感染作用。考慮到新型生物芯片技術平臺技術液相芯片法使用較少的樣品量即可實現快速、高效的檢查，為精確、高通量測定外周血中各細胞因子含量，本研究中采用了液相芯片法實現對上述因子的多重檢測。本研究結果顯示，觀察組患者各炎癥因子含量優于對照組，表明噻托溴銨協同發揮了較好抗感染作用，也與該組患者住院時間較短相一致。此外，兩組患者不良反應發生率相近，患者可耐受，表明噻托溴銨安全性良好。

綜上，噻托溴銨聯合NPPV可明顯改善COPD合并呼吸衰竭患者的血氣狀態，降低炎癥反應，減少住院時間，且安全性好。但本研究納入對象不多，仍需大樣本、多中心研究的進一步驗證。