Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)在急性缺血性腦卒中介入治療中的應(yīng)用效果

劉 勇 吳章松 李 驥 宋明香 陳 然

急性缺血性腦卒中(aute ischemic stroke, AIS)是因腦動(dòng)脈閉塞所致腦組織梗死，伴有神經(jīng)元及神經(jīng)細(xì)胞損傷，與心臟病、惡性腫瘤一起，成為3大致死性疾病。臨床治療的關(guān)鍵在于迅速開通閉塞血管、恢復(fù)血供，挽救缺血半暗組織。早期溶栓治療是治療AIS的有效方法，但有嚴(yán)格“時(shí)間窗”限制(4.5 h內(nèi))。動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓可延長(zhǎng)“時(shí)間窗”至發(fā)病后8 h，為患者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間。支架植入取栓術(shù)是機(jī)械取栓“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，但存在血管再通率低、血管損傷等問題。Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)是唯一獲得國家藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證顱內(nèi)近端取栓裝置，通過作用于血栓近端表面，利用抽吸平臺(tái)吸出顱內(nèi)血管內(nèi)血栓，可提高血管再通率，但易發(fā)生腦出血等并發(fā)癥。本文采用回顧性研究的方法，比較Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)與Solitaire-AB支架取栓術(shù)在AIS患者血管介入中的應(yīng)用效果，旨在為Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)應(yīng)用于AIS患者血管介入治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年5月六安市人民醫(yī)院收治的40例AIS患者作為研究對(duì)象。其中，男性25例，女性15例；年齡48～72歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke sale, NIHSS)8～21分，發(fā)病至穿刺時(shí)間3～24 h；閉塞部位：大腦中動(dòng)脈19例，大腦前動(dòng)脈12例，頸內(nèi)動(dòng)脈9例。根據(jù)取栓方式的不同，分為血栓抽吸組(

n

=18)與支架取栓組(

n

=22)。兩組患者性別、年齡、閉塞部位等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②NIHSS評(píng)分≥8分者；③年齡<80歲者；④行介入治療取栓術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；②NIHSS評(píng)分≤22分者；③近2個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療或外傷史者；④術(shù)前CT或MRI檢查有出血性傾向或顱內(nèi)出血者；⑤明顯凝血功能障礙者；⑥無完整病歷資料及隨訪資料者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文件號(hào)：2019LL208),所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者均由同一組AIS介入治療手術(shù)醫(yī)師完成，靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)患者，告知患者家屬知情同意后，未實(shí)施靜脈溶栓治療。常規(guī)顱腦CR/MRI檢查、局部或全身麻醉。血栓抽吸組：取患者平臥位，使用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，腦血管造影下，將引導(dǎo)管置入責(zé)任動(dòng)脈。通過引導(dǎo)管將Penumbra再灌注導(dǎo)管置入顱內(nèi)血管，通過神經(jīng)血管導(dǎo)絲送至主要閉塞部位，使其遠(yuǎn)端插入血栓中。利用導(dǎo)引器，旋轉(zhuǎn)止血閥，使Penumbra分離器插入Penumbra再灌注導(dǎo)管近端接頭，連接抽吸管與旋轉(zhuǎn)止血閥，平行放置Penumbra再灌注導(dǎo)管、Penumbra分離器、抽吸源。打開Penumbra抽吸管閥門，推進(jìn)/回縮Penumbra分離器，反復(fù)抽吸血栓，直至閉塞血管，血流完全恢復(fù)。關(guān)閉抽吸泵，取出Penumbra分離器，局部加壓結(jié)束手術(shù)。術(shù)后，常規(guī)預(yù)防血栓形成(抗血小板藥物、抗凝藥物)、抗血管痙攣(鈣離子通道拮抗劑)、控制收縮壓(110～140 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa)、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療。

支架取栓組：采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，將引導(dǎo)管置入責(zé)任動(dòng)脈。導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Rebar-18微導(dǎo)管置入責(zé)任動(dòng)脈閉塞端，置入Solitaire-FR型支架(4 mm×15 mm)于閉塞動(dòng)脈內(nèi)，釋放支架，反復(fù)取出血栓，直至閉塞血管再通。術(shù)后，預(yù)防血栓形成等同血栓抽吸組。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間)、取栓次數(shù)及血管開通成功率。血管開通成功率采用改良腦梗死溶栓分級(jí)評(píng)估，分為0級(jí)(無灌注)、1級(jí)(極微量滲透性灌注)、2a級(jí)(血管區(qū)域充盈<1/2)、2b級(jí)(血管區(qū)域充盈≥1/2)及3級(jí)(完全灌注)，其中2b級(jí)和3級(jí)判斷為成功再通。NIHSS評(píng)分與改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后第90天，分別采用NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分評(píng)估兩組患者NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分情況。NIHSS：包括眼球運(yùn)動(dòng)等，分值0～42分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者的神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。mRS：完全沒有癥狀計(jì)為0分，盡管有癥狀，但未見明顯障礙計(jì)為1分，輕度障礙計(jì)為2分，中度障礙計(jì)為3分，重度障礙計(jì)為4分，嚴(yán)重障礙或死亡計(jì)為5分。分?jǐn)?shù)越高，代表患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況越差。預(yù)后情況：隨訪90天，比較兩組患者預(yù)后良好、顱內(nèi)出血、再次閉塞及死亡等情況的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 血栓抽吸組患者手術(shù)時(shí)間短于支架取栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；血栓抽吸組患者血管開通成功率為94.44%(17/18)，支架取栓組為68.18%(15/22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS、mRS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前NIHSS、mRS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。兩組患者術(shù)后第90天NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。血栓抽吸組患者術(shù)后第90天的mRS評(píng)分低于支架取栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后第90天NIHSS、mRS評(píng)分的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后NIHSS、mRS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 兩組患者術(shù)后預(yù)后良好、顱內(nèi)出血、再次閉塞及死亡情況進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

AIS具有死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。動(dòng)脈血栓病灶雖然能夠使AIS患者部分腦組織直接死亡或發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)，但采用良好的血管重建仍然能夠逆轉(zhuǎn)缺血性水腫帶組織，改善預(yù)后，機(jī)械取栓等血管內(nèi)管內(nèi)介入治療為此創(chuàng)造了條件。

支架取栓是目前血管內(nèi)介入治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與傳統(tǒng)靜脈溶栓治療相比，能夠延長(zhǎng)有效救治時(shí)間，提高血管再通率，為搶救缺血腦組織創(chuàng)造了良好的條件，但仍有部分患者未能達(dá)到血管再通利用負(fù)壓抽吸泵產(chǎn)生的負(fù)壓效應(yīng)抽吸血栓，能夠更好的清除血栓，提高血管再通率。Hussain等研究認(rèn)為，Penumbra系統(tǒng)更適用于顱內(nèi)大血管栓塞所致的AIS患者。Penumbra系統(tǒng)超強(qiáng)的導(dǎo)管口吸力、導(dǎo)管頭端超強(qiáng)的吸附能力是保證抽吸血栓成功的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，兩組患者取栓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，血栓抽吸組患者手術(shù)時(shí)間更短，血管開通成功率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，血栓抽吸組患者術(shù)后第90天的mRS評(píng)分低于支架取栓組，兩組患者術(shù)前與術(shù)后第90天NIHSS、mRS評(píng)分的差值進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，與敖峰等研究結(jié)果基本相似，表明Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)相較支架取栓術(shù)，能夠縮短股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間，提高血管開通成功率。機(jī)械取栓術(shù)的安全性是目前血管內(nèi)介入治療關(guān)注的焦點(diǎn)。研究指出，機(jī)械取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的主要原因?yàn)槿毖越M織、再灌注損傷與血腦屏障破壞，與機(jī)械取栓術(shù)方式關(guān)系不大。Penumbra技術(shù)不通過血栓部位抽吸血栓，能完整地抽吸血管內(nèi)栓子，減少血栓逃逸概率，預(yù)防再次血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)。Almandoz等研究認(rèn)為，Penumbra技術(shù)導(dǎo)管“超級(jí)柔順”性能夠減輕血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而降低顱內(nèi)出血發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，提示無論采用支架取栓術(shù)，還是Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)，患者的預(yù)后情況差異不大，可能與樣本量較少有關(guān)，但仍可以看出血栓抽吸術(shù)在AIS血管內(nèi)介入治療的安全性值得肯定，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，相較支架取栓術(shù)，Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)能夠縮短股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間，提高血管開通成功率。本研究為單中心回顧性研究，且樣本量太少，可能會(huì)造成結(jié)論的偏倚。需要后續(xù)展開多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探索Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)在AIS介入治療的有效性與安全性。