自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負擔間的中介效應研究

王 琎 潘愛紅 陳永倩

我國已開始步入老齡化社會，數據統計顯示慢性心力衰竭多發生于老年人，尤其66～75歲的患者。慢性心力衰竭是心血管疾病發展的終末期階段，患者出現活動耐力下降、食欲減退和呼吸困難等癥狀，從而導致生活自理能力喪失，常常需要依賴他人照護，并為給家庭帶來經濟和精神上的負擔而感到自責、愧疚，也就是傳統意義上的自我感受負擔(self-perceived burden，SPB)。隨著醫療水平日益進步，慢性心力衰竭的診療方法取得了極大的進展，然而疾病本身對患者身心造成的影響，導致患者對治療期望水平不斷下降，而出現治療不配合，依從性降低的現象，進而導致患者病情逐步惡化。自尊作為人際交往、為人處世中的最基本的心理需求，有報道稱其水平高低和老年人的健康狀況密切相關。心理控制源主要是指當機體面對應激狀況時采取的心理應對策略，應對的方式方法不同，產生的結果也差異較大，同時還會進一步的影響到機體的生理和行為健康。相關文獻報道自尊在一定程度上能夠影響心理控制源水平，而心理控制源又能進一步的控制機體的健康行為，因此認為老年慢性心力衰竭患者治療期望和自尊、心理控制源以及自我感受負擔之間可能存在密切的相互關系。本研究主要尋找這四者之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究共調查2019年6月至2020年5月就診于合肥市第一人民醫院的老年慢性心力衰竭患者150例。納入標準：①年齡≥60歲；②符合慢性心力衰竭診斷標準。排除標準：①伴隨有癌癥、心臟之外的重要臟器衰竭等重大軀體疾病者；②伴隨有精神異常、認知功能障礙的患者。在問卷調查過程中，最終回收有效問卷為140份。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調查量表：包括年齡、性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、月收入、照顧方式等。②Herth期望量表(herth hope index，HHI)：量表Cronbach’s α系數為0.888，本研究中總量表的內部一致性系數為 0.916。該量表包含3個維度和12個條目，包括對現實和未來的積極態度、與他人保持密切的關系和采取積極的行動，條目均采用 Likert 4級評分法(1～4分)，總分12～48分，12～23為低水平，24～35為中水平，36～48為高水平。分數越高提示期望水平越高。③負擔量表(self-perceived burden scale，SPBS)：由Cousineau等翻譯成中文版，總量表的Cronbach's α系數為 0.907，內部一致性系數為0.867。該量表包含經濟、身體和情感負擔3個維度，共計10個條目，每個條目采用 Likert 5級評分法(1～5分)，總分10～50分，總分<20分表示沒有任何負擔；總分20～29分，表示輕度負擔；總分30～39分，表示中度負擔；總分≥40分表示重度負擔。④Rosenberg自尊量表(self-esteem scale，SES)：總量表的Cronbach’s α系數為0.923，內部一致性系數為0.889。該量表包含10個條目，每個條目采用 Likert 4級評分法(1～4分)，1分表示非常不符合，4分表示非常符合，總分10～40分，分數越低表示自尊水平越低。10～25分表示低水平，26～32分表示中水平，33～40表示高水平。⑤多維度健康狀況心理控制源量表(multidimentional health locus of control scale，MHLC)：由Wallston等編制，總量表的Cronbach’s α系數為0.911，內部一致性系數為0.846。該量表分包含內控性、有勢力他人控制和機遇3個子量表，共計18個條目。每個子量表中的條目均采用 Likert 6級評分法(1～6分)，得分6～36分。

1.2.2 資料收集 根據量表設計和測量學相關原理計算樣本量，樣本量應為量表變量數的5～10倍。所有參與問卷調查的研究小組成員均接受統一規范培訓，由于其他原因不能夠自行填寫的受試者，由研究成員按照統一方式，進行逐條詢問并協助記錄。研究成員現場收回問卷并進行核查，及時剔除含有錯漏項目的問卷。

2 結果

2.1 各量表得分情況 140例老年慢性心力衰竭患者HHI得分為(31.45±5.21)分，SPBS得分為(22.15±9.44)分，SES得分為(29.35±3.61)分，MHLC得分為(68.78±8.22)分。

2.2 老年慢性心力衰竭患者不同個體特征間治療期望和自我感受負擔評分的比較 不同統計學特征間HHI和SPBS得分差異存在統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者不同個體特征間HHI和SPBS得分比較分)

2.3 老年慢性心力衰竭患者HHI和SPBS與SES、MHLC的相關性 Spearman相關性分析結果顯示，140例老年慢性心力衰竭患者HHI得分與SES得分、MHLC得分均呈正相關(

r

=0.479、0.578，

P

均<0.05)，SPBS評分與SES得分、MHLC得分均呈負相關(

r

=-0.462、-0.714，

P

均<0.05)。見表2。

表2 HHI和SPBS與SES、MHLC的相關性

2.4 SES和MHLC在老年慢性心力衰竭患者HHI和SPBS間的中介效應 第一步，以治療期望為自變量(X),自我感受負擔為因變量(Y),決定系數

R

為0.762(c=-1.016，

P

<0.001)；第二步，以自尊(M1)和心理控制源(M2)為因變量,治療期望為自變量(X),進行回歸分析，決定系數

R

為0.810(b1=0.620，

P

<0.001)和決定系數

R

為0.804(b2=1.215，

P

<0.001)；第三步，以自我感受負擔為因變量(Y)，治療期望(X)與自尊(M1)和心理控制源(M2)作為自變量納入回歸方程，決定系數

R

為0.914(a=-0.114，

P

<0.001)，由于自尊和心理控制源的介入，使得治療期望對自我感受負擔的主效應由-1.016增加至-0.114，說明自尊和心理控制源在治療期望和自我感受負擔之間起中介效應，參考溫忠麟等調節效應和中介效應分析相關教材，中介效應計算方法為a×b/c,自尊和心理控制源對中介效應分別為(-0.114×0.620)/-1.016=6.95%和(-0.114×1.215)/-1.016=13.63%。見表3。

表3 自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負擔間的中介效應分析

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負擔調查 慢性心力衰竭一般病程較長，長期的疾病困擾給患者的身心和意志帶來嚴重的摧殘，特別是老年患者表現尤為明顯。隨著年齡的增長，患者的機體功能和記憶力逐漸下降，缺乏自我護理常識，以及反復入院等因素，增加了患者自我感受負擔，因此，及時評估患者心理狀態非常重要。臨床上有很多指標來反應患者的心理狀態，其中治療期望可以反映患者面對疾病時的積極因素，治療期望水平越高預示患者面對疾病的信心充足，就會主動配合醫護人員完成診治，臨床上常使用HHI評分來評估患者的治療期望。本研究通過對140例老年慢性心力衰竭患者進行調查結果顯示，HHI得分為(31.45±5.21)分，治療期望處于中等水平，這與商淑華等研究結果相一致。SPBS評分則反映患者的心理負擔情況，評分越高，表明患者的心理負擔越重。本研究患者SPBS得分為(22.15±9.44)分，提示大部分患者存在輕中度的自我心理負擔。從上述2個評分中可以得出，老年心力衰竭患者治療期望不高，并且伴隨有不同程度的自我感受負擔。這可能與老年慢性心力衰竭患者反復入院，出現無望、恐懼和自責心理狀態有關。此類患者常出現自暴自棄，治療依從性下降的現象，此現象又會導致患者病情進一步加重，形成惡性循環，需要引起醫護人員的高度重視。

3.2 老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負擔的影響因素 慢性心力衰竭患者需要面對長期就診復查、昂貴的醫療費用以及來自家庭、社會等各方面的壓力，容易導致患者出現焦慮和抑郁等不良負面情緒。另一方面由于其自理能力下降，在家庭和社會中的角色出現缺失等因素，嚴重降低了患者的治療期望。本研究通過對慢性心力衰竭患者進行多因素分析結果顯示，年齡、文化程度、工作狀態、醫保及收入、生活應激事件等均會影響患者的治療期望和自我感受負擔。其中患者年齡越大，治療期望越低和自我感受負擔越重。而文化程度越高、有穩定工作、相對收入水平較高、有醫保的這類患者由于經濟基礎較好，能較好的完成自我心理調節，相對治療期望較高，自我心理負擔相對較低。

3.3 老年慢性心力衰竭患者HHI和SPBS與SES、MHLC的相關性 本研究Spearman相關性分析結果顯示，140例老年慢性心力衰竭患者HHI得分和SES得分、MHLC得分均呈正相關關系。老年慢性心力衰竭患者自尊水平及心理控制源水平越高，治療期望水平也就越高。缺乏自尊的老年慢性心力衰竭患者會感到自卑，沒有足夠的信心去面臨和處理疾病問題。心理控制源被認為是個體促使事件的最終結果朝預期方向發展的一種能力。因此，可以通過提高患者對自身價值、自身品質、自我成就、自我能力及自我尊重和心理控制源等方面水平，使患者持有對現在和未來的積極治療態度、保持與醫院密切的治療關系以及具有積極配合治療的行為來提高治療期望，促使疾病朝著預期的方向發展。本研究患者SPBS評分與SES得分、MHLC得分均呈負相關關系，患者自尊水平及健康心理控制源水平越低，其自我感受負擔越重?；颊邔ψ陨韮r值、自身品質、自我成就、自我能力及自我尊重等方面水平降低，其消極的治療行為及治療態度會導致患者住院時間延長，治療費用增加，治療信心降低，從而加重患者自我感受負擔，使疾病朝著非預期的方向發展。

3.4 自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者治療期望和自我感受負擔間的中介效應 中介模型分析結果顯示，自尊和心理控制源可以通過影響治療期望來作用于自我感受負擔，自尊和心理控制源在老年慢性心力衰竭患者的治療期望和自我感受負擔間存在較強的鏈式中介效應。提示基于自尊和心理控制源相關的聯合措施應對干預，可能將會比單一的應對措施具有更好的效果。護理人員在進行慢性心力衰竭疾病管理時，應當尊重患者，給予患者鼓勵，增強其自尊水平，還應該幫助其尋找疾病治療積極影響因素。同時護理工作者應指導和幫助患者用積極樂觀的心態面對疾病和遇到的困難，尤其是對MHLC評分中低得分維度，針對性的給與干預，并讓家屬給予患者更多關愛，促進積極心理控制源應對策略，在疾病治療過程中提升治療期望，減輕患者的自我感受負擔，促使老年慢性心力衰竭患者疾病朝預期方向發展。