I型Kounis綜合征1例

李俊龍 董芹芹 黃駿騰 金 政 皮建彬 羅川晉

1 病例資料

患者，男性，28歲，因“全身皮疹2 h，胸痛1 h”，于2017年4月12日4時收入廣州中醫藥大學第一附屬醫院?；颊咴V2 h前因進食海鮮后出現全身皮疹伴瘙癢來我院急診就診，予氯雷他定后皮疹有所減少，1 h后患者突然出現胸悶胸痛，伴有惡心嘔吐，疼痛為心前區悶痛，嘔吐1次為胃內容物，無肩背及手臂放射痛，疼痛持續不能緩解?；颊呒韧w健，否認冠心病、高血壓、糖尿病等病史，否認過敏性疾病病史，無家族遺傳病史，無吸煙、飲酒史。

入院查體：體溫36.4℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓115/79 mmHg。血氧飽和度98%；患者神志清，全身皮疹，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音；心腹及其余查體未見明顯異常。輔助檢查：超敏肌鈣蛋白I0.036 μg/L(正常值0～0.034 μg/L)，肌紅蛋白80.5 μg/L(正常值0～106 μg/L)，血糖8.20 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，白細胞計數27.76×10/L，血小板計數351×10/L，急診心電圖示：I、II、AVL、AVF及V2～V6導聯ST段抬高。患者初步診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(Killip Ⅱ級)。

結合患者癥狀及心電圖考慮為高側壁及廣泛前壁急性ST段抬高型心肌梗死，急予阿司匹林腸溶片(德國拜耳，批號：J20171021)300 mg、氯吡格雷(法國賽諾菲，批號：J20130083)300 mg嚼服、阿托伐他汀(美國輝瑞，批號：H20051408)20 mg口服，經患者及家屬同意后，送入導管室行介入治療。急診冠脈造影示：冠脈成右優勢型，左主干(left main coronary artery，LM)未見狹窄，前降支(left anterior descending branch，LAD)近段于第一對角支(diagonalbranches 1，D1)分叉處可見較大血栓影，TIMI血流3級，中段可見心肌橋，收縮期狹窄40%～50%，回旋支(left circumflex branch，LCX)和右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)血管光滑，未見狹窄，血流通暢?？紤]LAD為急性梗塞血管，術中反復抽吸血栓，并多次冠脈內給予替羅非班注射液(中國遠大醫藥，批號：H20041165)和硝酸甘油注射液(北京益民藥業，批號：H11020289)、SPRINT 2.5 mm×15 mm球囊于LAD近端血栓處擴張，術后，予常規冠心病二級預防用藥。但患者仍有胸悶痛等不適，前胸部仍有皮疹未消退，發作時復查心電圖示:I、AVL及V2～V6導聯ST段仍有抬高，超敏肌鈣蛋白呈進行性下降，回顧患者病史，考慮為Kounis綜合征，加予氯雷他定(德國拜耳，批號：H10970410)10 mg，每日1次，10%葡萄糖酸鈣注射液(河北天成藥業，批號：H13021759)1 g，每日1次，維生素C片(浙江醫藥，批號：H33020257)200 mg，每日3次，予抗過敏治療后，患者胸悶痛癥狀明顯好轉，復查心電圖基本恢復正常。4月19日復查冠脈造影示：冠脈成右優勢型，LM未見狹窄，LAD未見血栓影，中段可見心肌橋，收縮期狹窄40%～50%，LCX和RCA血管光滑，未見狹窄，血流通暢，患者診斷明確，囑患者脫離海鮮等過敏原，繼續冠心病二級預防，隨訪，近3年未再發胸悶痛。見圖1～4。

圖1 急診心電圖

圖2 急診冠脈造影(箭頭處為血栓)

圖3 復查心電圖

圖4 復查冠脈造影(箭頭處血管恢復正常)

2 討論

Kounis綜合征是一種由嚴重過敏反應誘發的急性冠脈綜合征。目前，Kounis綜合征分3型：I型，冠狀動脈正常型，冠狀動脈基本正常，冠心病危險因素少，心肌酶學升高或者正常。II型，冠狀動脈粥樣硬化型，已存在冠狀動脈粥樣硬化，過敏反應造成冠脈痙攣或斑塊糜爛和破裂。III型，冠狀動脈支架內血栓型，藥物支架植入后出現過敏反應及支架內血栓。本例患者為青年男性，有明顯的前驅過敏癥狀，結合患者冠脈造影及心肌酶學、心電圖表現，患者為I型Kounis綜合征。目前認為，Kounis綜合征多與過敏反應釋放出大量炎癥介質相關。其中組胺能引起冠脈血管收縮，中性蛋白酶如糜蛋白酶及類胰蛋白酶等具有活化金屬基質蛋白酶的作用，從而降解纖維帽造成斑塊的糜爛和破裂。白三烯、血栓素及血小板活化因子均有縮血管作用，能夠使冠狀動脈痙攣以及血小板活化。C-kit基因能夠調節肥大細胞發育、增殖、黏附等功能，進而調節過敏反應的各個環節。因此，過敏反應所致周圍血管擴張引起的回心血量減少、冠脈灌注不足并不是導致急性冠脈綜合征的主要因素。Kounis綜合征并不是一種罕見的疾病，只是在臨床實踐中也未得到足夠的認識，過敏伴有嚴重心血管癥狀的人群發病率為7.9/10萬～9.6/10萬。

本例患者由于接診醫師的疏忽，單純處理了急性冠脈綜合征。因術后仍有間歇胸痛，對患者重新查體及回顧病史后，最終確診為Kounis綜合征。對過敏癥狀對癥處理后，胸悶痛明顯緩解，并康復出院，近3年隨訪亦無胸悶痛表現。因此，筆者認為，對過敏性癥狀的治療及預防應該放在與處理冠脈同等重要的位置，且在疾病的診療過程中，應注意糖尿病等胸痛癥狀不明顯的患者，以及非ST段抬高型心肌梗死患者。研究表明，急診收治的出現過敏癥狀、血管水腫、蕁麻疹的31例患者中，血清肌鈣蛋白I的水平較對照組125例健康患者的水平明顯升高；并且在過敏反應亞組中，肌鈣蛋白I的水平明顯高于輕度過敏的患者。因此，建議過敏反應的患者常規進行肌鈣蛋白和心電圖檢測，且類胰蛋白酶和組胺的檢測也有助于診斷。

在治療上，由于過敏反應和心血管癥狀同時存在，治療方案存在一定的矛盾。對于過敏性休克患者，腎上腺素是首選藥物，可以挽救患者生命，但在Kounis綜合征中，可以加重缺血并加重冠狀動脈痙攣，此時可以使用去亞硫酸鹽的腎上腺素肌肉注射。對于I型kounis綜合征患者，單純控制過敏癥狀即可，可以用氫化可的松等激素類藥物以及抗組胺藥如苯海拉明控制過敏反應，鈣通道阻滯劑和硝酸酯類可以消除超敏誘導的血管痙攣，但是在血壓較低時，慎用硝酸酯類。對于II型及III型的患者，治療應以急性冠脈事件方案連同皮質類固醇和抗組胺藥物治療。