溫胃散寒疏肝理氣方穴位貼敷治療肝癌TACE后惡心嘔吐的臨床研究*

王 軍 羅保平 厲晶萍△

1.湖北省中醫院腫瘤科 (湖北 武漢， 430074) 2.湖北中醫藥大學附屬醫院 3.湖北省中醫研究院

原發性肝癌是世界上發病率第6位、死亡率第3位的惡性腫瘤，全球55%肝癌患者在我國[1-3]。目前肝癌治療西醫主要采用手術治療和非手術治療，大部分肝癌患者發現時已是中晚期，無法手術切除。經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)能夠延長中晚期肝癌患者的生存期[4]。TACE后患者出現惡心嘔吐，嚴重影響患者的生活質量。西醫治療化療相關性惡心嘔吐藥物包括5羥色胺受體拮抗劑、神經激肽-1受體拮抗劑和地塞米松，但總體療效欠佳。中醫將TACE后出現惡心嘔吐歸為“嘔吐”的范疇，因“藥毒”易傷及脾胃，致使寒凝脾胃，脾胃運化功能失常，胃氣上逆。臨床上在常規西醫治療的基礎上，我們采取溫胃散寒疏肝理氣方穴位貼敷治療肝癌TACE后惡心嘔吐取得了一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2020年11月湖北省中醫院光谷腫瘤科診斷為原發性肝癌擬行TACE治療的住院患者64例，年齡18～75歲，病程均在半年以上。其中肝細胞癌58例，肝內膽管細胞癌6例。首次擬行TACE 18例，既往曾行1次TACE 20例，曾行2次及以上TACE 26例。按照隨機平行對照的方法分為兩組，治療組32例，男18例，女14例，平均年齡55歲，平均病程1.3年；對照組32例，男19例，女13例，平均年齡52歲，平均病程1.1年。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①有明確病理診斷的原發性肝癌患者；②年齡18～75歲；③不宜或不愿意行手術治療者，具有TACE適應證，前次手術(或TACE術治療后)1個月，依從性良好；④TACE前24 h內均無惡心嘔吐且未使用過止吐藥；⑤Karnofsky評分≥70分；⑥中醫辨證為脾胃虛寒，肝郁氣滯為主證；⑦預計生存期>6個月；⑧自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①合并有心、肝、腎、免疫和造血系統等嚴重疾病；②TACE治療禁忌證；③妊娠期或哺乳期婦女；④惡性腫瘤腦轉移、顱內壓增高、消化道梗阻，嚴重肝腎功能障礙以及腦部腫瘤、腦血管疾病或其他原因引起的頑固性嘔吐者；⑤己確診的抑郁癥、焦慮癥、精神病患者及認知障礙患者；⑥在穴位敷貼治療區域有淋巴水腫；⑦因對中藥、穴位貼敷過敏等原因不能接受穴位貼敷治療患者。

1.3 剔除及終止標準 ①治療期間出現嚴重不良反應及嚴重并發癥，需要停止試驗；②出現特殊生理變化，不宜繼續觀察的患者；③患者使用了研究方案中不允許的治療；④患者要求退出本臨床試驗。

1.4 治療方法 擬行TACE的肝癌患者術前24 h內均無惡心嘔吐且未使用過止吐藥。用seldinger插管技術，在DSA的引導下，經股動脈插管至腹腔干造影，再超選至肝腫瘤供血動脈，注入化療藥物奧沙利鉑100 mg，栓塞劑使用吡柔比星20 mg，罌粟乙碘油注射液10 ml。TACE術后兩組患者均使用鹽酸托烷司瓊注射液4 mg靜脈滴入，治療自TACE開始之日起連續3 d。治療組患者再加用溫胃散寒疏肝理氣方(高良姜、丁香、附片、大腹皮、枳殼、厚樸、花椒)穴位貼敷治療，將外用中藥顆粒劑用溫水調成半固體狀置于疊放好的紗布中央，紗布依次疊放蓋住中藥，用搟藥器將中藥制成直徑5 cm的圓形膏藥，將紗布固定的膏藥反向貼于無紡輔料上備用。膏藥制作好后置于微波爐中高熱火5 s。將制備好的中藥膏藥穴位貼敷于中脘、神闕、膻中、足三里、太沖。每次貼敷4 h，每日1次，治療自TACE開始之日起連續3 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 惡心嘔吐控制情況 使用藥物毒副作用評價標準(NCI-CTCAE 4.03)進行評價。惡心分為0～3度：0度，無惡心；Ⅰ度，食欲降低，不伴飲食習慣改變；Ⅱ度，經口攝食減少，不伴明顯的體重下降、脫水或營養不良，靜脈滴入<24 h；Ⅲ度，經口攝入能量和水分不足，需要鼻飼，腸外營養或住院，靜脈滴入>24 h。嘔吐分為0～ 5度；0度，無嘔吐；Ⅰ度，24 h內發作1～2次(間隔5 min)；Ⅱ度，24 h內發作3～5次(間隔5 min)，靜脈滴入<24 h；Ⅲ度，24 h內發作>6次(間隔5 min)，靜脈滴入>24 h；Ⅳ度，危及生命，需緊急治療；Ⅴ度，死亡。評價標準：完全有效，治療后未出現惡心、嘔吐；部分有效，治療后出現Ⅰ度惡心/嘔吐反應；無效:治療后出現>Ⅱ度惡心/嘔吐反應。觀察治療第1、2、3、7、14、21天惡心嘔吐的控制率。完全控制率：分別以惡心嘔吐完全緩解病例的百分數表示。有效率：分別以無惡心+輕微惡心、不影響進食，嘔吐完全緩解+部分緩解病例的百分數表示。

1.5.2 簡明營養評估問卷(SNAQ) 觀察治療第3、7、14、21天SNAQ評分，用于簡單評價患者的營養狀況，包括詢問關于患者的食欲、飲食量、對食物味道的評價等6個項目，每個項目分為1～5分，共5級評價。觀察治療前后積分變化。

1.5.3 中醫癥狀評分量表 觀察治療第3、7、14、21天中醫癥狀評分量表，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，主要對脾胃虛寒，肝郁氣滯證的癥狀進行分級量化評價，包括食少納呆，體倦乏力，四肢不溫，大便異常，脘脅脹痛，惡心嘔吐，神疲懶言，噯氣，善太息，情志抑郁，胃脘嘈雜，口淡不渴，腹痛綿綿，脘悶，面色無華，排便無力，舌質淡紅或紅，舌苔薄白，脈弦或細。并將每個癥狀按無、輕、中、重四級量化，分別賦予0、1、2和3分。觀察治療前后積分變化。

1.5.4 Karnofsky評分 觀察治療第3、7、14、21天Karnofsky評分，開展生活質量評價，評價原則為：增加>10分為改善，增加或減少<10分為穩定，減少>10分為下降。

1.6 安全性指標 治療第1、14、21天后檢測兩組患者的血常規、肝腎功能、尿常規、便常規、心電圖，觀察不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組患者惡心嘔吐癥狀比較 在治療前3 d內，治療組與對照組患者惡心癥狀的完全控制率分別為35.4%，18.7%；有效率分別為88.6%，63.5%，均差異有統計學意義(P<0.05)。治療組與對照組患者嘔吐癥狀的完全控制率分別為68.8%，44.8%；有效率分別為93.8%，81.3%，均差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者惡心嘔吐癥狀比較

2.2 兩組患者簡明營養評分量表、中醫癥狀評分、Karnofsky評分比較 見表2。

表2 兩組患者簡明營養評分量表、中醫癥狀評分、Karnofsky評分比較 (分)

2.3 兩組患者安全性比較 兩組患者治療第1、14、21天血常規、肝腎功能、尿常規、便常規、心電圖檢測均為正常，沒有不良反應發生。

3 討論

TACE因局部損傷小，介入治療局部動脈灌注化療藥物濃度較傳統的經靜脈注射化療藥物濃度高，且介入化療時全身毒副作用小，同時經導管肝動脈栓塞能阻斷腫瘤血供，其雙重治療效果確切，成為中晚期肝癌患者主要的治療方法。但TACE后患者常合并惡心嘔吐等不良反應，使患者治療依從性變差，生活質量下降，住院時間延長，治療負擔加重，給患者心理和生理上造成嚴重影響。TACE后出現惡心嘔吐的原因主要是含鉑化療藥物和栓塞劑罌粟乙碘油注射液甚至造影劑的使用。化療藥物在經導管灌注入肝動脈時，可有部分會流入胃部，而且術中牽拉可興奮迷走神經，使患者術后出現惡心嘔吐。西醫常用的止吐藥物包括5羥色胺受體拮抗劑、神經激肽-1受體拮抗劑和地塞米松，可在一定程度上緩解癥狀，但存在便秘、腹脹、疲勞、頭痛等不良反應，嚴重影響患者的生活質量，導致住院時間延長，延誤后續治療，醫療費用攀升。

作為致病因素的奧沙利鉑易傷及脾胃，致使寒凝脾胃，脾胃運化功能失常，胃氣上逆，從而出現惡心嘔吐。肝癌TACE后惡心嘔吐辨證的病位在脾胃，涉及肝臟，病機為脾胃虛寒，肝郁氣滯，胃氣上逆，證屬本虛標實，虛實夾雜。因此治療肝癌TACE后惡心嘔吐采用溫胃散寒、疏肝理氣的治療大法，考慮到患者口服藥物可能造成胃腸不適加重胃腸負擔，我們采用中醫外治法內病外治，直達病所，應用穴位貼敷治療肝癌TACE后惡心嘔吐。

溫胃散寒疏肝理氣方中高良姜、花椒、丁香溫胃散寒、降逆止嘔；附片回陽救逆，散寒助陽；大腹皮、枳殼、厚樸行氣寬中。中脘是足陽明胃經募穴，其部位接近胃脘，是胃腑氣血結聚之處，可直接調控胃腑氣血的陰陽虛實[6]。膻中為宗氣之所聚，為氣海，主一身之氣。足三里是足陽明胃經合穴，是調理脾胃的要穴，《難經》有云“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛，經主喘咳寒熱，合主逆氣而瀉”。神闕在臍中央屬任脈，任脈為陰脈之海，和督脈同源于胞中，又為沖脈循行之域。任、督、沖脈“一源三歧”，故神闕聯系全身經脈，具有健運脾陽、和胃理腸的作用[7]，且表皮角質層最薄，屏障功能最弱，藥物最易穿透而被吸收[8]。太沖是足厥陰肝經的原穴、俞穴，《子午流注·說難》曰“太沖乃足厥陰肝所注之俞穴……五臟稟受六腑水谷氣味精華之沖懼，故曰太沖。”水谷精微奉心化赤而為血，心主血脈，肝藏血，太沖為氣血運行之樞紐，研究表明太沖能調節全身氣血運行，即所謂暢氣機，理氣血[9]。肝癌TACE后惡心嘔吐病機根本在于胃氣上逆，而中脘、膻中、神闕、雙側足三里、太沖合用可疏理氣機，和胃降逆。在中醫辨證論治的基礎理論指導下，應用穴位貼敷外治技術治療肝癌TACE后惡心嘔吐。《理瀹駢文》曰“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳，醫理藥性無二，而法則神奇變化。”《醫學源流論》曰“使藥性從皮膚入腠理，通經貫絡，較之服藥尤有力，此致妙之法也。”明確說明了外治機制及選藥法則，通過藥物穴位貼敷的中醫外治治療途徑，達到內病外治的效果，既改變了傳統的給藥途徑，避免了因口服藥物造成胃腸不適的癥狀，又可發揮較好的臨床療效。本研究證實了溫胃散寒疏肝理氣方穴位貼敷治療肝癌TACE后惡心嘔吐安全有效，以中醫基本理論及經絡理論為指導，對局部相關穴位進行刺激，達到內病外治的效果，具有簡、便、效、廉的優點，可作為外治法在臨床中推廣應用。