改良和傳統(tǒng)肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)口腔鱗癌患者療效及預(yù)后的影響

孟娜娜 王祥軍 方 政 王 進(jìn) 王清芝

鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)屬于臨床常見的皮膚惡性腫瘤，機(jī)體受到放射、熱損傷以及致癌物質(zhì)侵?jǐn)_等情況下皮膚表皮、口腔等其他附屬器官出現(xiàn)病變的現(xiàn)象[1]，其中病變部位在口腔的稱為口腔鱗狀細(xì)胞癌[2](oral squamous cell carcinoma,OSCC)，早期呈淡紅色硬結(jié)節(jié)，邊界不清，持續(xù)演變?yōu)槿轭^瘤狀，最終形成潰瘍呈菜花狀，組織壞死易出血。全球范圍每年確診的OSCC患者達(dá)到40萬人次[3]，發(fā)病率占頭頸部癌癥第一位，約90%的口腔癌均為OSCC，呈現(xiàn)出發(fā)病率高、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)。近年來，大量研究結(jié)果表明[4-5]口腔癌較易出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，且發(fā)生率較高約為20%～38%不等。目前，臨床治療OSCC的方法仍以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的根治性頸淋巴清掃術(shù)傳統(tǒng)肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(classical supra-omohyoid neck dissection，CSOHND)控制淋巴轉(zhuǎn)移的效果較好,但易引起肩功能障礙、顱內(nèi)血液回流障礙、頸部畸形等多種并發(fā)癥，Rituraj等[6]研究發(fā)現(xiàn)改良型肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)(modified supra- omohyoid neck dissection，MSOHND)憑與傳統(tǒng)根治性頸淋巴清掃術(shù)相比具有針對(duì)性強(qiáng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。因此，本研究旨在探索肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)和根治性清掃術(shù)治療口腔鱗癌患者臨床效果并比較兩種治療方法的預(yù)后差異，為臨床選取合理的口腔鱗癌治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年10月至 2020年5月間我院口腔外科收治的確診為N0口腔癌患者80例為研究對(duì)象，其中男性43例，平均年齡(41.8±5.4)歲，病程8～14個(gè)月；女性37例，平均年齡(42.6±4.9)歲，病程10～13個(gè)月。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)關(guān)于口腔鱗癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，所有患者均屬于口腔鱗癌N0期，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組40例。除基本癥狀外所有患者的生活習(xí)慣、飲食情況均無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷確診為N0期口腔鱗癌；②未發(fā)現(xiàn)其他部位的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤；③無其他系統(tǒng)疾病；④未接受抗腫瘤治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔鱗癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②術(shù)前接受過抗腫瘤治療；③其他系統(tǒng)功能不全者。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的根治性頸淋巴清掃術(shù)。于患者下頜下3～4 cm 處頸部橫紋方向設(shè)“T”形切口，依次清掃Ⅰ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)組織、下頜下腺以及頸淋巴結(jié)，同時(shí)清掃胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頸皮神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)。

試驗(yàn)組給予改良的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療。患者頸部切口同上，貼合頸紋設(shè)為弧形切口。頸淋巴清掃順序先將頸闊肌深面翻起使耳大神經(jīng)和 頸外靜脈充分顯露，分離胸鎖乳突肌前后緣及深面打開頸部筋膜層，沿頸內(nèi)靜脈清掃依次清掃頸深淋巴結(jié)中群、上群和頦下、下頜下三角內(nèi)容物，完成Ⅰ～Ⅲ區(qū)清掃，術(shù)中保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頸皮神經(jīng)等組織。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；比較治療前和治療6個(gè)月后兩組患者肩功能恢復(fù)情況、生活質(zhì)量卡氏(Karnofsky，KPS)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]改善程度以及半年復(fù)發(fā)率；記錄治療過程中兩組患者出現(xiàn)感染、創(chuàng)口破裂、面容變形、疼痛加劇等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中狀況比較

比較試驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，結(jié)果表明無顯著差異，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中狀況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

通過比較兩組患者治療前后肩部外展角度、生活質(zhì)量評(píng)分情況判斷兩種治療方法的術(shù)后恢復(fù)情況的優(yōu)劣勢(shì)，結(jié)果表明，治療前肩部外展角度比較無顯著差異 (P>0.05)，治療后試驗(yàn)組肩部外展角度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組患者生活治量無顯著差異(P>0.05)，治療后患者生活質(zhì)量明顯提升，且試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者后恢復(fù)狀況比較

2.3 半年生存率和復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組半年生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者半年生存率和復(fù)發(fā)率比較(例,%)

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生率

記錄半年治療過程中患者出現(xiàn)感染、創(chuàng)口破裂、面容變形、疼痛加劇等并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果表明，試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較(例,%)

3 討論

口腔鱗癌是口腔癌的1種病理分型，較一般癌癥危險(xiǎn)的是其在發(fā)病早期就易出現(xiàn)組織浸潤及遠(yuǎn)端組織轉(zhuǎn)移[9]，因此，防止為出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移及其他形式惡化,應(yīng)盡快采取肩胛舌骨淋巴清掃術(shù)對(duì)疾病的發(fā)展進(jìn)行控制，傳統(tǒng)的根治方法對(duì)頸部轉(zhuǎn)移的控制效果好,但大量研究報(bào)道[10-11]采取根治方法對(duì)患者肩功能恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生影響，同時(shí)發(fā)生感染、創(chuàng)口破裂等并發(fā)癥的幾率也會(huì)大大增加，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且存在過度治療的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床針對(duì)口腔鱗癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的研究的逐漸深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)N0期口腔鱗癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低[12]，并逐漸形成選擇性肩胛舌骨淋巴清掃術(shù)的治療方式。因此，本研究旨在比較兩種質(zhì)量方法對(duì)患者一般狀況、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥等指標(biāo)，評(píng)估兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步的臨床研究提供依據(jù)。

結(jié)果表明，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組相比無顯著差異，試驗(yàn)組采用改良型手術(shù)方法術(shù)中保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頸皮神經(jīng)等組織，Harris等[13]發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頸皮神經(jīng)對(duì)患者肩功能的恢復(fù)有明顯作用，且并發(fā)癥較少；術(shù)后6個(gè)月后患者肩功能恢復(fù)及生活質(zhì)量都比治療前有明顯改善，試驗(yàn)組的治療有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后轉(zhuǎn)移率也較對(duì)照組低，張興安等[14]報(bào)告N0期舌體鱗癌在同側(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，Ⅳ、Ⅴ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的概率僅為3.2%，采用改良的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療后的有效率為93%，術(shù)后發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移的概率僅為2.5%；Jin等[15]比較134例N0口腔癌患者,Ⅳ、Ⅴ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占總轉(zhuǎn)移率的6.0%。Laimer等[16]對(duì)入院治療的86例口腔鱗癌患者進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，N0期口腔鱗癌患者未見有轉(zhuǎn)移至Ⅳ區(qū)的病例，并且經(jīng)改良的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療后有效率達(dá)95%。

綜上所述，改良型肩胛舌骨淋巴清掃術(shù)與傳統(tǒng)型淋巴清掃術(shù)相比能顯著提升患者肩功能恢復(fù)情況以及生活質(zhì)量，增加治療有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床治療口腔鱗癌提供了依據(jù)，值得推廣。