漢族青年牙周健康人群上頜磨牙腭側牙槽嵴骨突的CBCT研究

薛緋 張勇 段晉瑜 張瑞

多種臨床治療需要在充分了解上頜腭側軟硬組織解剖結構的情況下進行，例如翻瓣術、上皮下結締組織(subepithelia connective tissue graft，SCTG)移植術、腭側種植支抗的植入等。近年來，錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)相對傳統測量方式，以其相對精確、省時、舒適和輻射低等優點廣泛應用于臨床[1]。研究證實，CBCT可以同時對上頜腭側軟硬組織進行精確的定量分析[2-3]。

在以往腭側軟組織的研究中發現，部分患者上頜磨牙腭側牙槽嵴存在骨質突起[4]。在這些患者的上頜磨牙區進行牙周相關手術操作時可能因腭側牙槽嵴骨突而受到影響。例如：上頜腭側咀嚼黏膜作為口腔軟組織移植物的主要供區，獲取結締組織時應避開牙槽嵴骨突位點以保證所采集移植物的質量和供區的良好愈合；在翻瓣術或以翻瓣術為基礎的牙周再生性手術中，應避免因操作不當導致翻瓣時在腭側存在骨突的牙位造成牙齦裂或牙齦穿孔。此外，在需要自體骨移植的引導性骨再生術(guided bone regeneration，GBR)、引導性組織再生術(guided tissue regeneration，GTR)或拔牙后牙槽嵴增量術(alveolar ridge augmentation)中，上頜磨牙區腭側牙槽嵴骨突亦可作為自體骨供區候選[5-6]。

以往國內外研究僅有腭側骨突存在的個例報道，暫無大樣本的針對性研究。同時，常規拍攝的根尖片是二維圖像，無法判斷是否存在骨突。因而本研究擬采用CBCT評估漢族青年牙周健康人群中上頜磨牙區腭側牙槽嵴骨突的分布特點及相對位置，并分析其表面最薄處黏膜厚度，為相關的牙周治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本實驗從北京大學口腔醫院門診部放射科收集CBCT資料， 實驗已通過北京大學口腔醫院生物醫學倫理委員會批準(批準號： PKUSSIRB-201626022)。

納入標準：(1)年齡為18～45 歲； (2)牙周組織基本健康； (3)上頜磨牙全部萌出，無明顯牙列擁擠； (4)上頜磨牙區無烤瓷冠、大面積銀汞修復體、根管治療史或其它會造成CBCT偽影的不良修復體。排除標準： (1)既往有上頜正畸史、牙周或種植手術史；(2)既往有上頜腭部疾病或手術史； (3)全身相關系統性疾病患者或長期服用可能導致牙齦增生的相關藥物者； (4)孕期或哺乳期婦女。根據以上標準實驗共納入245 位受試者，其中男性116 名(20～45 歲， 平均30.84±7.01 歲)，女性129 名(19～44 歲，平均29.58±6.83 歲)。

1.2 研究方法

實驗采用CBCT(CS9300，柯達，美國)拍攝，并用Dicom軟件測量。每例患者分別檢測雙側第一磨牙、第二磨牙及第三磨牙共6 個牙位腭側是否存在骨突(圖 1)。并測量每個骨突頂點至對應磨牙釉牙骨質界(CEJ)的距離以及骨突表面黏膜最薄處軟組織厚度(圖 2)。 同一測量者2 周后重復測量，取平均值。

1.3 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 21.0分別對男性和女性上頜磨牙區各牙位腭側骨突發現率進行卡方檢驗。對各牙位處骨突在左右側及不同性別受試者間分布差異進行非配對t檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

圖 1 上頜左側第二磨牙腭側牙槽嵴骨突

圖 2 測量骨突頂點至CEJ距離及骨突表面最薄處黏膜厚度

2 結 果

2.1 牙槽嵴骨突分布

在男性116 名受試者和女性129 名受試者中分別有66人(56.89%)和77 人(59.69%)檢測到至少一個腭側牙槽嵴骨突。其中，在上頜第二磨牙腭側骨突陽性率最高，分別為32.76%和29.84%；在上頜第一磨牙腭側骨突陽性率最低，僅有約2%；而在上頜第三磨牙腭側骨突發現率分別為23.71%和18.99%(表 1)。男女不同位點骨突陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。在所有存在腭側骨突的受試者中，檢測到最少1 個牙位、最多5 個牙位存在骨突，平均為(1.97±1.06) 個牙位。

2.2 牙槽嵴骨突頂點至CEJ距離

牙槽嵴骨突頂點至CEJ的平均距離為(5.40±1.43) mm。上頜腭側不同性別及牙位的牙槽嵴骨突頂點至對應牙位CEJ的距離見表 2。存在腭側骨突的男性受試者中骨突頂點至相應CEJ的距離在第三磨牙、第二磨牙和第一磨牙處分別是(5.47±1.35)mm、(5.78±1.45) mm和(5.80±0.41) mm，女性分別為(5.08±1.74) mm、(5.13±1.24) mm和(5.40±1.07) mm。所有受試者左右側骨突分布及相關測量數據均無統計學差異。僅在第二磨牙處男性組骨突頂點至CEJ的距離大于女性組(P<0.01)，在第一磨牙和第三磨牙處兩組間均無統計學差異。

表 1 上頜磨牙區牙槽嵴骨突發現率 [n(%)]

表 2 不同性別受試者上頜腭側牙槽嵴骨突至CEJ距離

2.3 牙槽嵴骨突表面黏膜厚度

牙槽嵴骨突表面最薄處平均黏膜厚度為(1.44±0.52) mm。 表 3所示為不同性別受試者在不同牙位上牙槽嵴骨突表面最薄處黏膜厚度。結果顯示，無論在左右側或男女分組間均無統計學差異。

表 3 不同性別受試者上頜腭側牙槽嵴骨突表面最薄處黏膜厚度

3 討 論

了解上頜腭側軟硬組織的解剖結構對于相關牙位的多種牙周手術治療十分重要。首先，上頜腭側咀嚼黏膜是口腔軟組織移植物的主要供區。在適宜的位置一次性采集大小及厚度適宜的上皮下結締組織移植物是手術成功的重要保障之一。以往，上頜尖牙區至前磨牙區腭側多被認為是結締組織移植物供區近遠中向的范圍[7]。但近期研究顯示，雖然磨牙區黏膜厚度略小于前磨牙區[8]，且第二磨牙區黏膜下腺體數量略有增加[9]，但由于磨牙區腭側下方骨膜結締組織更加致密且穩定，在愈合過程中表現出較少的收縮和吸收，仍被視為是移植物的良好供區[10]。上頜尖牙區由于腭皺襞的存在導致結締組織的組成存在差異，且受腭大動脈尖牙分支的影響，獲取移植物時易造成出血等并發癥[11]；而前磨牙區因為沒有足夠的腭部黏膜纖維厚度，且脂肪及腺體比例較高[12]，故有學者主張將軟組織供區延伸至磨牙區，甚至可達第二磨牙或第二磨牙遠中區域[10]。本實驗結果顯示腭側骨突在第二磨牙及第三磨牙區的分布率分別為31.22%和21.84%，少數分布于第一磨牙區(2.45%)，且超過半數的受試者在上頜腭側牙槽嵴存在至少一個骨突。

本課題組以往研究發現，尖牙及前磨牙區腭側黏膜普遍存在遠離齦緣而逐漸增厚的趨勢，然而在第一及第二磨牙區距齦緣6 mm處較2 mm黏膜厚度無明顯差異甚至略有降低[9]，但鮮有文獻對此現象進行解釋。本實驗發現上頜磨牙腭側骨突主要分布于距齦緣5～6 mm處，故磨牙區腭側黏膜厚度不增反降可能與存在腭側牙槽嵴骨突有關。研究顯示，理想的結締組織物厚度平均為1.4～1.5 mm，若軟組織過薄易發生組織收縮或局部缺血的現象。甚至當移植物厚度小于0.7 mm時會直接影響手術成功率。考慮到腭側黏膜的上皮和黏骨膜的厚度，建議上頜腭部供區黏膜厚度至少為2.2～2.5 mm以上為佳。此外，考慮到腭大神經血管束走形，獲取結締組織的冠根向范圍建議在距離齦緣2～9 mm內較為安全[13]。本研究顯示，上頜磨牙區腭側牙槽嵴骨突頂點至CEJ的平均距離為(5.40±1.43) mm，且骨突表面平均黏膜厚度為(1.44±0.52) mm，在269 個存在骨突的位點中僅有3 個位點的黏膜厚度超過2.5 mm。而當需要較大范圍的結締組織移植時，最好使用CBCT來評估上頜磨牙區腭側解剖結構。如果忽視對腭部骨突的評估，可能影響相關手術的療效，增加術中出血、術后疼痛等并發癥的風險。

自體骨是理想的骨移植材料。多項研究顯示，在引導性組織再生術、牙槽嵴增量術、上頜竇底提升術時，聯時使用自體骨和異種骨(Bio-Oss)的效果優于單獨使用異種骨[14]。目前，自體骨的獲取形態多為塊狀骨和骨屑。自體塊狀骨的獲取在下頜正中聯合和外斜線較為常見，也有從上頜結節和顴骨處取骨的報道[15-16]。甚至，有從上頜腭前部取骨的病例報道[5]。但是以上研究提到的主要供區多存在操作難度較高、術后并發癥多等問題。本研究發現的上頜磨牙區骨突可能是良好的自體骨供區。首先，從上頜腭部骨突處獲取自體骨較為安全，不易損傷牙根，且腭大神經血管溝距離上頜磨牙區CEJ平均約14～15 mm[11]，上頜腭側骨突距離腭大神經血管溝相對較遠。其次，上頜腭側骨突距離齦緣較近，易于翻瓣暴露，無論是取骨屑或骨塊操作難度都較小。

綜上所述，在進行涉及上頜磨牙區腭側相關手術治療前，使用CBCT評估是否存在腭側牙槽嵴骨突及骨突表面黏膜厚度，有助于更精確的術前評估、更恰當的手術計劃，減少手術并發癥的發生并改善預后。此外，上頜腭側骨突也可以為自體骨的獲取提供更多選擇。