前牙牙根屏障即刻種植術（SST）的臨床和美學效果

張超 袁穎

[摘要] 目的 探討前牙牙根屏障即刻種植術（SST）的臨床和美學效果。 方法 前瞻性選取2016年3月至2018年3月于浙江綠城心血管病醫院接受前牙置換治療的63例患者作為研究對象，隨機分為SST組（n=31）和對照組（n=32）;SST組患者行SST治療，對照組行常規即刻種植術治療，通過軟組織萎縮程度和粉色審美評分（PESs）評價比較兩組患者臨床效果及美學效果，包括改良齦溝出血指數（mSBI）、牙槽骨高度、植入物穩定性商（ISQ）、頰板寬度（BPW）、頰板高度（BPH）及PESs評分，并比較兩組植入結果及并發癥發生情況。 結果 兩組患者均植入成功，隨訪24個月，截至末次隨訪時間2020年3月，共有3例患者因不同原因失訪，其中SST組1例，對照組2例，剩余60例患者均完成隨訪;術后12個月、24個月，兩組ISQ比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后12個月、24個月，SST組mSBI低于對照組，牙槽骨高度高于對照組，BPW、BPH高于對照組，PESs評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 SST可通過維持牙槽骨容積和種植體周圍組織，改善牙槽骨功能和美學效果，在種植美學區可作為有效的治療方法。

[關鍵詞] 前牙牙根屏障即刻種植術;前牙置換;無皮瓣治療;美學效果

[中圖分類號] R181.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0005-05

Clinical and aesthetic effects of socket-shield technique（SST） for the root barrier in anterior teeth

ZHANG Chao1? ?YUAN Ying2

1.Department of Stomatology， Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital， Hangzhou? 310012， China;2.Department of Stomatology， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou? 311122， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and aesthetic effects of the socket-shield technique（SST） for the root barrier in anterior teeth. Methods A total of 63 patients who received anterior teeth replacement therapy in Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital from March 2016 to March 2018 were prospectively selected as the research subjects. They were randomly divided into SST group（n=31） and control group（n=32）. Patients in the SST group were given SST treatment， and the control group was given conventional immediate implantation. The clinical and aesthetic effects were evaluated and compared between the two groups by the degree of soft tissue atrophy and the pink aesthetic score（PESs）， including modified sulcus bleeding index（mSBI）， alveolar bone height， implant stability quotient（ISQ）， buccal plate width（BPW）， buccal plate height（BPH）， and PESs score. And the results of implantation and complications were compared between the two groups. Results Both groups of patients were successfully implanted. There were 24 months of follow-up visit as of the last follow-up time in March 2020. A total of 3 patients were lost for different reasons. Among them， there was 1 case in the SST group， 2 cases in the control group， and the remaining 60 cases were completed follow-up. There was no significant difference between ISQ groups at 12 months and 24 months after operation（P>0.05）; the mSBI in the SST group was lower than that in the control group at 12 and 24 months after surgery. The height of alveolar bone in the SST group was higher than that in the control group， the BPW and BPH in the SST group were higher than those in the control group， and the PESs score in the SST group was higher than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the groups（P>0.05）. Conclusion SST can improve the function and aesthetic effect of alveolar bone by maintaining the volume of the alveolar bone and the tissue around the implant. It can be used as an effective treatment method in the field of aesthetic implantation.

[Key words] Socket-shield technique for the root barrier in anterior teeth; Anterior teeth replacement; Flap-free treatment; Anesthetic effects

牙科種植體已廣泛應用于牙缺失治療中，傳統種植體治療中需在拔牙部位具健康的牙槽嵴，這要求患者在拔牙后3～6個月內完成骨愈合和重塑，而牙槽骨是一種動態組織，拔牙后隨著拔牙時間的推移，牙槽骨可出現較大吸收，不利于種植體定位，同時牙槽骨過度吸收可引起患者審美問題[1]。因此，完整重建種植體周圍軟組織結構，使之與鄰近的牙列相協調，仍是種植體牙科亟待解決的問題。前牙牙根屏障即刻種植術（Socket-shield technique，SST）可在拔牙過程中保留頰根碎片，對種植體周圍軟組織損傷小，具防止頰部皮質骨的再吸收作用。SST的初步臨床和組織學結果顯示了良好的結果[2]，但使用客觀方法評估SST植入后組織保存和美學效果的研究較少。因此，本研究旨在通過對比傳統無皮瓣入路和SST即刻種植術后的臨床和美學效果，為臨床前牙置換提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月于浙江綠城心血管醫院接受前牙置換治療的63例患者作為研究對象，隨機分為SST組（n=31）和對照組（n=32），SST組患者行SST治療，對照組行常規即刻種植術治療。納入標準：①口腔黏膜處健康狀態，口腔衛生條件良好，單顆牙病變者;②牙窩底可用骨高度為3～5 mm者;③骨質為Ⅰ～Ⅲ類，咬合穩定者;④簽署知情同意書。排除標準：①合并急性牙周炎、骨硬化癥、骨軟化癥、糖尿病、高血壓等疾病者;②長期吸煙、服用鐵劑、激素、化療藥物者;③牙根位置影響植入者;④依從性差不配合隨訪者。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 SST組? 種植術前，患者均進行錐形束CT檢查，根錐形束CT測量骨量及種植區余留牙根的長度、方向，選擇合適的種植體。術前檢查口腔衛生情況，衛生不良者需先行牙周基礎治療。拔牙前指導患者使用復方氯已定含漱液（深圳南粵藥業有限公司;批準文號：國藥準字H10920104;規格：200 mL/瓶）含漱2 min;口腔內黏膜下注射阿替卡因腎上腺素（PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND;批準文號：國藥準字H20110264;規格：1.7 mL/支）進行局部浸潤麻醉，拔牙過程中使用高速渦輪機（德國MK-dent GmbH;型號：HS2064）配合粗顆粒金剛砂車針將待拔除牙齒殘留的牙冠截至平齊牙齦水平，沿根管方向將牙根分為唇、腭側兩部分，在擬保留牙根組織上沿近遠中方向進行分割，拔除腭側牙體組織，保留唇側部分牙根組織作為牙屏障，止血。種植術前再次指導患者用復方氯已定含漱液含漱2 min，用2%聚維酮碘（山東利爾康消毒科技有限公司;批準文號：衛消字2000第0017號;規格：500 mL/瓶）對口腔外部皮膚進行消毒，鋪巾，完成后以保留牙屏障的牙槽窩為種植位點，參照參考文獻[5]對種植窩洞定位并逐級預備。植入種植體后，確保植入扭力>35 N·cm，周圍骨缺損區域以Bio-Oss骨粉（瑞士，Geistlich AG）充填，使用Bio-Gide骨膜覆蓋，縫合術區，拍攝錐形束CT，術后隨訪24個月。

1.2.2 對照組? 種植術前準備同SST組，拔牙前指導患者使用復方氯已定含漱液含漱2 min，使用2%聚維酮碘對口腔外部皮膚進行消毒，鋪巾，使用阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉;完成后采用高速渦輪機配合車針將待拔除牙齒殘留的牙冠截至平齊牙齦水平，沿根管方向將牙根分為唇、腭側兩部分，拔除腭側牙體組織，修整唇側根膜形態，將其高度磨至平牙槽骨水平;沿牙根長軸方向偏腭側參照參考文獻[5]逐步預備種植窩，植入種植體，確保植入扭力>35 N·cm，周圍骨缺損區域以Bi-Oss骨粉充填，使用Bio-Gide骨膜覆蓋，縫合術區，拍攝錐形束CT，術后隨訪24個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 種植體成功標準? 種植體成功：牙齦組織正常、種植體無松動、咀嚼功能恢復正常;X線檢查種植體周圍無透射影：功能負荷1年后，種植體周圍垂直向骨質吸收每年不超過0.2 mm。種植體失敗：種植體植入治療后牙齦紅腫或有明顯牙齦溢膿，不能行使正常功能，種植體有明顯松動[3]。

1.3.2 臨床效果? 分別于術前及術后12個月、24個月測量患者改良齦溝出血指數（Modified sulcus bleeding index，mSBI）、牙槽骨高度、植入物穩定性商（Implant stability quotient，ISQ）、頰板寬度（Buccal plate width，BPW）、頰板高度（Buccal plate height，BPH）。①mSBI：使用牙周探針測量，探診無出血為0分，自發性牙齦出血為5分;②牙槽骨高度：采用GE LightSpeed VCT（美國通用電氣公司）測量患者種植義齒牙槽嵴頂到鄰牙釉牙骨質界面之間的距離，超過2 mm則可視為牙槽骨吸收;ISQ：電子傳感器通過固定螺絲與種植體頂部相連，另一側連接電腦，所測的值成為ISQ值，ISQ的分值越高說明患者種植體的穩定性越高;BPW和BPH：于GELightSpeedVCT（美國通用電氣公司）縱向橫斷圖像上測量。

1.3.3 美學效果? 使用粉色審美評分（Pink aesthetic score，PESs）評價美學效果[4]：于術前及術后6個月、12個月、24個月對患者種植義齒進行評分，評價過程中以患者正常牙齒為參照物進行評價，評價項目包括牙外形、顏色、乳頭、質地、牙槽突喪失、軟組織水平等7個變量;采用0分、1分、2分的3級評分制，其中2分為義齒狀態好，與正常牙齒無差異;0分為義齒狀態差，與正常牙齒具有顯著差異。評估均由兩名經驗豐富和校準的牙周病專科醫生評估。

1.3.4 術后并發癥發生情況? 包括種植體周圍炎、出血、腫脹，計算并發癥總發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對所有數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，組內行重復測量的方差分析;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 植入結果及隨訪

兩組患者均植入成功，隨訪24個月，截至末次隨訪時間2020年3月共有3例患者因不同原因失訪，其中SST組1例，對照組2例，剩余60例患者均完成隨訪。

2.2 兩組患者術前及術后不同時間臨床效果比較

術前兩組mSBI、牙槽骨高度、ISQ、BPW和BPH比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后12個月、24個月，兩組ISQ比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后12個月、24個月，SST組mSBI低于對照組，牙槽骨高度高于對照組，BPW、BPH高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。。

2.3 兩組患者術前及術后不同時間PESs評分比較

術前SST組與對照組患者PESs評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6個月、12個月、24個月SST組PESs評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

即刻種植是一種安全有效的牙科種植體置入方法，相關研究顯示[6]，在即刻放置種植體后的12個月內患者可能出現面部種植體周圍軟組織萎縮，故需改進該項技術。在一項前瞻性研究中指出[7]，保留頰根碎片可減少拔牙槽處發生病理改變，且無特定病理征象，具良好美容效果。SST技術是在拔牙過程中保留頰根殘塊的一種新型方法，其通過保留牙齒的頰部碎片引入套頭保護技術，以防止頰部皮質骨的再吸收，使種植體具有良好的穩定性，雖然SST具初步臨床效果[8]，但關于傳統即刻種植和SST即刻種植方案特別是在美學效果對比方面的前瞻性研究仍然缺乏，因此本研究展開該項前瞻性研究探討其美學效果。

Sharpey纖維-束狀骨結構是自體牙根發揮骨儲存潛能的基礎，通過提供生理性附著、血供支持及傳遞功能刺激以維持牙槽骨適應性功能形態[9]。在前牙置換術中拔出患牙后牙槽骨生理結構受損，影響牙周供血，Sharpey纖維-束狀骨出現炎癥破骨吸收及失用性萎縮。前牙唇側骨壁厚度較低，在缺乏供血后，牙唇側固有牙槽束狀骨對拔牙創傷、血供受限更為敏感，骨改建吸收更為顯著[10]。SST是一種改良的即刻放置方法，利用Sharpey纖維-束狀骨骨儲存潛能，在拔牙時有意保留頰根碎片，作為牙屏障組織結構與種植體整合，通過提供生理性附著、血供支持及傳遞功能刺激保護種植體周圍的軟硬組織。在術中要求保護相應骨壁結構完整，保留牙屏蔽組織生物學寬度，為牙骨膜纖維、齦牙纖維等提供附著空間及維護相關結構功能，避免骨組織失用性萎縮[11]。

本研究結果顯示，兩組患者均植入成功，術后12個月、24個月，兩組ISQ比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示SST治療和常規即刻種植術治療在對植入成功率及植入物穩定性方面的影響無明顯差異。可能為在患者骨充分建立之前，移植骨存在一定的支撐力，能在一定程度上滿足患者義齒種植的需求，進而保障種植體的穩定性[12];同時常規即刻種植修復種植牙與SST即刻種植在拔牙后均即刻種植種植體，降低因缺牙時間過長牙槽骨萎縮導致的種植釘與牙槽骨的愈合期延長，影響患者種植體的穩定性。

牙槽骨是上下頜突起部分，主要起支持和附著牙齒，使牙齒固定在頜骨上，正常的牙槽骨高度是維持上述功能的必要條件[13]。牙槽骨骨丟失明顯及牙齦出血等，均可導致牙齒支持組織削弱或破壞，影響牙體附著能力[14]。本研究結果顯示，術后12個月、24個月，SST組mSBI低于對照組，牙槽骨高度高于對照組，BPW、BPH高于對照組，提示SST即刻種植術可有效維持患者軟組織能力，降低牙槽骨吸收。分析認為牙屏障技術中種植界面是由骨結合與牙整合組成的復合界面，植入的種植體與骨壁接觸后形成植體-骨接觸區，區內發生機化形成骨結合界面;在種植體與牙本質壁接觸后形成的植體-牙接觸區內牙屏障中的牙本質壁與植入體螺紋構成柱狀空隙及微間隙，新生組織填充其中形成牙整合面[15]。新生礦化組織覆蓋于牙屏障組織及植入體表面并融合形成類似骨結合的緊密連接的骨樣牙骨質[16]。骨樣牙骨質礦化程度接近骨組織，填充于植體、牙屏障之間呈現類骨粘連效果，其組織化學特性與牙槽骨相似，具良好組織相容性，介導種植體及牙屏障組織連接，削弱牙槽骨吸收[17-18]。有文獻指出[19-20]，SST技術可通過控制頰根保留范圍獲得約65.3%的骨結合率，降低邊緣骨應力吸收風險，從而有效維持牙槽骨高度及BPW和BPH，降低患者齦溝出血。

軟組織附著于牙槽骨中，牙槽骨結構變化可直接反應在PESs上，此外，軟組織的水平與BPH和BPW的變化密切相關，本研究結果顯示，術后6個月、12個月、24個月，SST組PESs評分高于對照組，提示SST即刻種植術可有效維持患者美學效果，可能為SST可通過保留牙根部分減少牙槽骨吸收，從而有效降低拔牙及種植體植入后軟組織萎縮，進而達到維持較好美學效果。本研究結果顯示，兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），與Saravanan等[21]研究結果一致，提示使用SST方案可取得較為滿意的結果。但本研究也存在諸多不足，包括為單中心實驗、樣本量相對較小、周期較短。未來需多中心、大樣本、更長周期的隨訪研究來進一步收集證據。

綜上所述，SST可通過維持牙槽骨容積和種植體周圍組織，改善牙槽骨功能和美學效果，在種植美學區可作為有效的治療方法。

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（收稿日期：2020-08-28）