術中經食管超聲心動圖在心臟外科手術中的應用價值

許洋洋

[摘要] 目的 探討術中經食管超聲心動圖（TEE）在心臟外科手術中的應用價值。 方法 回顧性分析2017年1月至2020年6月在我院心外科手術并行術中TEE監測的143例患者，比較術前經胸超聲心動圖（TTE）檢查與TTE聯合TEE的診斷符合率，總結術前TEE的補充診斷及對術式的影響，總結術后即刻TEE檢查的異常結果及外科處理。 結果 與手術結果對比，術前TTE檢查，完全符合率為86.71%，TTE聯合TEE診斷后，完全符合率提高到99.12%，差異有統計學意義（P<0.05）;術前TEE檢查補充診斷16例，包括瓣膜贅生物4例，卵圓孔未閉4例，房間隔缺損2例，房間隔膨脹瘤+卵圓孔未閉1例，右冠竇瘤破入右室1例，左心耳血栓+二尖瓣機械瓣瓣架血栓1例，二尖瓣生物瓣瓣周漏1例，左心耳血栓1例，左房多發腫瘤1例，其中8例改變手術方案;術后即刻TEE評估手術效果，11例再次進行外科干預處理。 結論 術中TEE既能在術前補充診斷，提高診斷符合率，影響手術方案的決策，又能在術后即刻評估手術效果，及時發現異常并指導外科補救，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 超聲心動圖;經食管;心臟手術;術中監測

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0119-04

Application value of intraoperative transesophageal echocardiography in cardiac surgery

XU Yangyang

Echocardiography Room， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou? ?362000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of intraoperative transesophageal echocardiography（TEE） in cardiac surgery. Methods A total of 143 patients who underwent TEE during cardiac surgery in our hospital from January 2017 to June 2020 were analyzed retrospectively. The diagnostic coincidence rate between preoperative transthoracic echocardiography（TTE） and TTE combined with TEE were compared. The supplementary diagnosis of TEE before operation and its influence on the operation method were summarized. The abnormal results and surgical treatment of TEE immediately after operation were recorded. Results Compared with the surgical results， the complete coincidence rate of TTE examination before operation was 86.71%， and after TTE combined with TEE diagnosis， the complete coincidence rate increased to 99.12%， with statistically significant difference（P<0.05）. 16 patients underwent preoperative TEE to supplement the diagnosis， including 4 cases of valvular neoplasm， 4 cases of patent foramen ovale， 2 cases of atrial septal defect， 1 case of atrial septal aneurysm+patent foramen ovale， 1 case of right coronary sinus tumor breaking into the right ventricle， 1 case of left atrial appendage thrombus+mitral valve stent thrombus， 1 case of mitral bioprosthetic valve leakage， 1 case of left atrial appendage thrombus and 1 case of left atrial multiple tumors， among which 8 cases changed the operation plan. TEE was used to evaluate the effect immediately after operation， and 11 cases underwent surgical intervention again. Conclusion Intraoperative TEE can not only supplement the diagnosis before operation， improve the diagnostic coincidence rate and influence the decision-making of the surgical plan， but also evaluate the surgical effect immediately after operation， discover the abnormality in time and guide the surgical remedy， which is worthy of clinical application.

[Key words] Echocardiography; Transesophageal; Cardiac surgery; Intraoperative monitoring

心臟外科手術方式種類多、難度大，是治療先天性及后天性心臟病的重要方法，隨著醫療技術的進步，心臟外科手術的成功率已經大幅度提高，患者的死亡率顯著下降。但是仍有少部分患者可能由于術前漏診或術后并發癥等原因面臨再次手術的風險。經胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）對患者術前診斷及術后評估起著不可替代的作用，但在心臟外科手術中的監測應用明顯受限。而經食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）能避免胸廓、肺氣干擾，圖像分辨率高，可作為TTE檢查的補充，在心臟外科手術中操作更不會影響手術進行，可為心臟外科手術的成功保駕護航。本文回顧在我院心外科手術并行術中TEE監測的病例，探討術中TEE在心臟外科手術中的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年6月在我院心外科手術并行術中TEE監測的143例患者作為研究對象。納入標準：①在我院心外科手術的心臟病患者;②具有圍手術期TEE適應證[1]并行術中TEE監測。排除標準：①具有TEE禁忌證患者[1];②拒絕行TEE檢查患者;③術前或術后未在我院行TTE檢查的患者。其中男53例，女90例，平均年齡（43.5±21.3）歲，包括先天性心臟病61例，心臟瓣膜病75例，心臟占位4例，肥厚型梗阻性心肌病1例，冠脈移植術1例，心臟穿孔修補1例。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術前TTE組? 使用PHILIPS EPIQ5、PHILIPS EPIQ7C、GE E9、GE VIVID7型超聲診斷儀，配備相應經胸心臟探頭，探頭頻率2～5 MHz?；颊呷∽髠扰P位，于胸骨旁、心尖、劍突下及胸骨上等切面進行連續動態掃查，全面評價心臟大血管的結構、血流及功能情況。

1.2.2 術前TTE聯合TEE組? 對術前TTE無法明確診斷或需進一步明確病變程度患者，使用PHILIPS CX50、GE VVI型彩色多普勒超聲診斷儀，配備相應經食管心臟探頭，探頭頻率2～7 MHz?；颊吒鶕中g方式取相應體位，行全身麻醉、氣管插管后，將探頭經口咽部置于食管約35～40 cm處，再次評價心臟的結構、血流及功能。

1.2.3 術后即刻TEE? 使用PHILIPS CX50、GE VVI型彩色多普勒超聲診斷儀，配備相應經食管心臟探頭，探頭頻率2～7 MHz。將探頭經口咽部置于食管約35～40 cm處，待手術完成、心臟復跳后即刻評估手術效果及觀察心腔排氣情況;TEE檢查提示明顯異常者，均再次在體外循環下探查處理。

1.3 觀察指標

比較術前TTE與TTE聯合TEE的診斷符合率;對比術前TTE，總結術前TEE的補充診斷及對術式的影響;總結術后即刻TEE檢查的異常結果及外科處理。

1.4統計學方法

應用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前TTE與TTE聯合TEE診斷符合率比較

143例患者均進行術前TTE檢查，與手術結果對比，完全符合率為86.71%，其中114例患者進行術前TEE檢查，聯合TEE后，完全符合率提高到99.12%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2術前TEE補充診斷及對術式影響

在全麻下體外循環前共行TEE檢查114例，補充診斷16例，包括瓣膜贅生物4例，卵圓孔未閉4例，房間隔缺損2例，房間隔膨脹瘤+卵圓孔未閉1例，右冠竇瘤破入右室1例（封三圖5），左心耳血栓+二尖瓣機械瓣瓣架血栓1例，二尖瓣生物瓣瓣周漏1例（封三圖6），左心耳血栓1例，左房多發腫瘤1例。所有補充診斷均經手術證實。其中8例改變手術方案

2.3術后即刻TEE結果及外科處理

術后TEE即刻評估手術效果132例，11例再次進行外科干預處理，其中10例TEE提示仍有中量以上反流，再予換瓣或修補等外科處理;1例房間隔多發缺損試行封堵后房水平仍有較大分流，遂改開胸修補房間隔缺損（封三圖7）。見表3。余121例術后即刻效果良好，包括6例患者行人工瓣膜置換術后少許瓣周漏、7例先心術后少許殘余分流，均因分流量少、對血流動力學幾乎無影響未予特殊處理。

3討論

TTE因其簡便、無創及經濟性，成為心臟病患者最常用的檢查方法。然而其從胸廓前方掃查心臟，容易受患者體型、肺氣或人工瓣膜偽像的影響，因此對心底結構及人工瓣膜的探查存在不足。而TEE在心臟后方觀察，分辨率高，顯像清晰，可以彌補此不足。多數患者術前TTE已能明確診斷，診斷完全符合率為86.71%，但仍存在少數漏診病例，聯合術前TEE檢查，明顯提高了診斷符合率（99.12%），差異有統計學意義（P<0.05）。TEE主要應用于心臟瓣膜病、心內血栓、感染性心內膜炎、先天性心臟病、心臟腫瘤等疾病[1]。本研究中的患者亦是以這些疾病為主，其中以心臟瓣膜病應用最多。其中1例男性患者，既往因二尖瓣重度關閉不全于外院行“二尖瓣生物瓣置換術”，術后隨訪復查發現三尖瓣仍有大量反流，遂就診我院擬行“胸腔鏡下三尖瓣成形術”，受人工瓣膜聲影干擾，術前TTE未發現明顯瓣周漏，而術中TEE避免偽像干擾，提示二尖瓣生物瓣后外側瓣周可見裂隙約3.8 mm，存在中量瓣周漏（封三圖6），遂改開胸行“二尖瓣生物瓣瓣周漏修補+三尖瓣成形術”。由于術中TEE補充診斷，使術者及時修改手術方案，避免此患者可能第三次開胸的巨大創傷。1例女性患者，體型肥胖，經胸聲窗差，圖像顯示不滿意，術前TTE診斷室間隔缺損伴少中量主動脈瓣反流，未發現右冠竇瘤破入右室，術中TEE補充診斷，術者及時探查并修補主動脈竇，術后即刻TEE檢查又發現主動脈瓣仍有中量反流，遂體外循環下再行“主動脈瓣機械瓣置換術”（封三圖5）。以上病例說明，術中TEE不僅能于術前修正診斷，影響手術方案的決策，并且能在術后即刻評估手術效果，及時指導臨床再行外科干預，降低手術并發癥，減少甚至避免二次手術，使患者明顯獲益。文獻報道，在二尖瓣[2-5]、主動脈瓣[6，7]及三尖瓣[8，9]手術中應用TEE監測，有助于明確瓣膜病變的性質、原因、部位及程度，指導瓣膜成形或置換，監測術后效果，提高手術成功率。王建德等[10]研究亦證實TEE能及時顯示心臟瓣膜置換術后即刻人工瓣膜功能異常，協助判別病因并指導外科醫生再次探查及進一步處理。在本研究中，因術后即刻行TEE評估手術效果，發現10例瓣膜術后仍有中量以上反流，再予換瓣或修補等處理后重新評價瓣膜功能良好，均使患者獲得良好的手術效果。

本研究中12例房間隔缺損患者成功在TEE引導下行“小切口房間隔缺損封堵術”，5例順利在TEE引導下行“經皮房間隔缺損封堵術”。大多數單純繼發孔型房間隔缺損患者可行介入封堵，但是需要嚴格篩選患者，一般考慮缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加的中央型房間隔缺損;缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm[11]。經數十年臨床應用，數字化減影血管造影（DSA）引導下經皮介入封堵被證明安全有效[12]，其無需體外循環、開胸修補，手術創傷小，住院時間短，但是不可避免放射線對醫務人員及患者的輻射損傷，且放射線無法實時顯示心臟結構，仍需在封堵術后行超聲心動圖檢查評估封堵效果。我院心外科根據自身特點，開展TEE引導下小切口及經皮房間隔缺損封堵術。與DSA引導相比，超聲引導不僅能避免放射線輻射，而且能直接顯示器械通過房間隔及封堵器的釋放，實時監測并指導手術過程，及時評價封堵效果及并發癥[13-15]。研究亦證明超聲引導房間隔缺損封堵術同樣安全有效[11，13，15]。與TTE相比，TEE能更準確地評價房間隔缺損的位置、數量、大小、形態、殘緣邊距及與周圍組織關系，并再次排除是否合并其他心臟畸形[16]。心外科醫師在TEE引導下，可發現不適合封堵患者并及時調整手術方案，對封堵失敗患者亦可立即轉為體外循環下直視修補[12，16]，避免轉運等待時間，起到雙重保障，提高手術安全性。本研究中有1例中央型房間隔缺損患者，原擬行“小切口房間隔缺損封堵術”，術前TEE發現主動脈對側幾乎無殘端，考慮到封堵失敗的可能性增加，經家屬同意后，改開胸行“房間隔缺損修補術”，避免患者因試行封堵延長手術時間可能造成的損害。另1例多發房間隔缺損患者試行經皮封堵后TEE監測提示房水平仍有較多殘余分流，經家屬同意后，亦改開胸直視下行“房間隔缺損修補術”（封三圖7）。二者正是由于術中TEE監測，發現不滿足封堵條件及封堵效果欠佳，使術者及時調整手術方案，讓患者獲得良好的治療效果及預后。文獻報道，TEE在其他先天性心臟病手術中應用，同樣可以有效地評估手術效果，提高手術成功率[17]。本研究中先天性心臟病患者應用術中TEE監測，術后即刻評價手術效果良好，雖有少數患者存在少許殘余分流，但均未明顯影響血流動力學，無需再處理。

此外，TEE探頭位于食道內，不污染手術視野，手術時既可連續動態觀察心臟運動及血流，又不會影響手術操作及進程，術后即刻TEE又可以指導心腔排氣，避免殘余氣體進入冠狀動脈或腦部引起損傷[1]，為心臟手術保駕護航。

總之，術中TEE不會干擾手術進程，既能在術前補充診斷，提高診斷符合率，影響手術方案的決策，又能在術后即刻評估手術效果，及時發現異常并指導外科補救，提高手術安全性，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-09-28）