數字化正畸正頜聯合治療骨性Ⅲ類患者1例并文獻回顧

姜杉 劉超 白明海

[摘要] 骨性Ⅲ類錯 是一種以上下頜骨發育不調、咬合關系紊亂、前牙反 為特征的錯頜畸形。其畸形因素更多源于頜骨，單純通過正畸手段移動牙齒難以取得較好矯治效果，臨床上常選擇正畸-正頜聯合治療方式從根本上糾正顱頜面畸形。傳統正畸-正頜聯合治療因其療程長、治療環節復雜，易出現偏差導致術后效果不佳、術后反 復發等不良影響。本文報道1例數字化技術輔助正畸-正頜聯合治療骨性Ⅲ類患者的案例，結合其治療過程及治療效果探討數字化技術在正畸-正頜聯合治療中的應用并文獻回顧。

[關鍵詞] 隱形矯治;正頜手術;去代償;數字化醫療;骨性Ⅲ類

[中圖分類號] R783.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0166-05

Digital orthodontics combined with orthognathic treatment for one case of skeletal class Ⅲ and literature review

JIANG Shan1? ?LIU Chao1? ?BAI Minghai2

1.The affiliated Stomatological Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Orthodontics， Changsha Stomatological Hospital， Changsha? ?410004， China

[Abstract] Skeletal Class Ⅲ malocclusion is a malocclusion deformity characterized by irregular development of the upper and lower jaws， disordered occlusal relationship， and anterior crossbite. The deformity factors are more derived from the jaws， and it is difficult to achieve better correction results by simply moving the teeth through orthodontic methods. Clinically， the combined orthodontic-orthognathic treatment is often used to fundamentally correct craniomaxillofacial deformities. Traditional orthodontic-orthognathic combined treatment is prone to easy deviations resulting in poor postoperative results， postoperative recurrence of malocclusion due to its long treatment course， and complicated treatment procedures. This article reports a case of digital technology-assisted orthodontics-orthognathic combined treatment of skeletal class Ⅲ patients， discusses the application of digital technology in orthodontic-orthognathic combined treatment， and reviews the literature based on the treatment process and therapeutic effect.

[Key words] Invisible correction; Orthognathic surgery; Decompensation; Digital medicine; Skeletal class Ⅲ

骨性Ⅲ類錯 是對顏面部及功能影響較大的一類錯 畸形，成年患者通常ANB角小，側貌不佳，牙槽骨厚度不足，通過正畸掩飾治療僅能糾正覆合覆蓋關系，無法改善側貌，且正畸后穩定性不佳[1];臨床多選擇正畸-正頜手術聯合治療，在糾正咬合的同時能夠極大改善骨面型，有利于牙周健康及治療后的穩定[2-3]。近年來數字化技術飛速發展，在正畸治療中可以使牙齒移動更精準高效;在正頜手術中，精確控制手術移動量更是取得良好術后效果的關鍵[4]。本文通過1例使用無托槽隱形矯治技術結合數字化正頜手術聯合治療案例，探討數字化在正畸正頜聯合治療中的應用及相關影響因素。

1 病例資料

1.1 病史摘要

患者，女，17歲，2018年7月9日接診于長沙市口腔醫院正畸科，主訴前牙反 11年，近年來自覺影響咀嚼功能及美觀，要求矯治。否認家族史，否認正畸治療史。

1.2 專科檢查

正面觀：面部不對稱，頦左偏，面下1/3長（圖1a～1b）;側面觀：凹面型，上頜后縮，下頜前突，高角（圖1c）;口內檢查：上牙列I°擁擠，下牙列8 mm散在間隙，32缺失;雙側磨牙及尖牙完全近中關系;前牙反覆 3 mm，開 3 mm;上中線基本居中，下中線丟失。（圖1f～1j）關節檢查：雙側關節彈響，無壓痛，開口型向左偏斜，開口度基本正常。

1.3 影像學檢查

曲面斷層片：32缺失;18、38近中阻生;下前牙牙槽骨水平吸收約根長1/3（圖1e）。頭顱側位片：骨性Ⅲ類，高角，上頜發育不足，下頜發育過度（圖1d）。

1.4診斷

骨性Ⅲ類、Angle′s Ⅲ類、高角。

1.5 矯治計劃

使用無托槽隱形矯治器進行術前正畸，牙齒排列至術前目標位;數字化導板輔助下行正頜手術，糾正上下頜骨位置關系;術后重新掃描生產矯治器，精細調整咬合關系。結束矯治后戴保持器維持療效，定期復查。

該患者面中份發育不足，受參考點N點（鼻根點）影響，術后部分測量值較矯治前與標準值差異增加，其臨床上仍是利于軟組織面型及咬合關系改善

1.6矯治過程

2018年8月14日至2019年8月6日，上頜通過推磨牙向后2.5 mm及前牙IPR獲得間隙排齊牙列，下頜通過散在間隙排齊牙列，橫向去代償調整牙弓寬度，矢狀向去代償建立5～6 mm反覆蓋，預留32修復間隙，達到手術目標位，準備行正頜手術。

牙列基本排齊，建立手術所需反覆蓋。

2019年8月6日，采集患者數據并利用軟件模擬手術方案，依方案3D打印手術導板;2019年8月20日根據方案及導板完成正頜手術。上頜：LefortⅠ型截骨，以切牙切端為參考，右移1.5 mm，前移2 mm，矢狀面順時針旋轉3°，水平面逆時針左外旋1°，調節頜骨對稱性。下頜：對位終末咬合后，以中切牙切端為參考，右移4.3 mm，上移5.3 mm，后退3.8 mm。

2019年9月27日，術后恢復良好，達到目標位置。重新采集資料進行術后矯治，精細調整咬合關系，協調覆合覆蓋，預留32缺失牙修復間隙。

2020年8月17日，牙齒排列整齊，咬合關系良好，覆合覆蓋正常，軟組織側貌及面型得到極大改善，顳下頜關節區無壓痛及彈響，牙槽骨未見明顯吸收，下頜開閉口運動及側方運動功能正常，患者及家長對治療效果滿意，同意結束治療。術前正畸12個月，術后正畸10個月，總療程23.5個月。

2020年11月10日結束3個月后回訪，咬合關系穩定，軟組織及關節無明顯變化，準備擇期修復缺失牙。

2 討論

骨性Ⅲ類錯 是正畸治療中難度較大的一類病例，單純正畸治療難以達到矯治效果，通常采用正畸正頜聯合治療方案。在術前正畸中，需要直立傾斜的前牙充分去除牙代償，使手術能獲得足夠的頜骨移動量，徹底改善骨性關系，否則下頜骨的后退有限，還可能導致合關系紊亂，增大術后復發的可能[5-6];傳統矯治方式受限于上頜骨量，前牙去代償有限，且矢狀向及橫向去代償量需要通過經驗及模型外科反復比對制定，容易產生誤差，常出現手術后上下牙弓匹配不足影響治療效果。隱形矯治器的優點在于數字化方案設計及精準的牙移動控制[7-8]，能模擬手術后效果參考設計橫向去代償量，使上下牙弓手術后獲得更好的匹配關系;隱形矯治器除拔牙方案外，還能較好的通過磨牙遠移提供間隙，給醫生在方案設計上更多選擇[9-10]。針對以上特點，本案例使用無托槽隱形矯治技術進行術前矯治，上頜通過IPR及推磨牙向后獲得間隙用于去代償，同時進行spee曲線與合平面的整平、上下牙弓寬度的調整，減少了術前正畸的時間，術前CT示牙根平行度較好，不影響術中截骨實施。術后早期即獲得了較好的覆合覆蓋關系及咬合關系，有利于術后維持穩定。

在雙頜正頜手術中，上頜骨位置相對固定，下頜骨的手術移動量常以此為參照，同時上頜骨作為面中份的支柱，不僅影響骨面型突度，還對上頜唇齒關系、中線、 平面等產生影響，在美學評價中具有重要意義;因此，除了恰當的方案設計外，術中能否精準定位截骨線并準確移動頜骨是影響最終矯治效果的一個重要因素。以往的手術方案需要先通過面弓轉移制作患者頜態模型，再進行模型外科及頭影分析制定，不僅工作量大，且過程中容易產生誤差;現今隨著數字化的發展，外科醫生可以通過導入CT數據在電腦中生成數字頜骨模型[11]，結合臨床資料進行模擬手術，導出數據后直接3D打印手術導板，此方式不僅可以精確量化截骨及移動，還能實時監測各項測量數據的改變，便于參考調整治療計劃[12-13]。肖琪等[14]將16例骨性Ⅲ類患者分成數字化導板組及模型外科組進行相同術式的手術，比較術前術后各定位點的偏差，發現數字化導板組定位更為精準。因此，使用數字化技術在正頜手術中能更好的控制頜骨移動，獲得良好的術后效果[15]。

綜上所述，數字化技術在正畸正頜聯合治療中的優勢體現在精準定位及高效移動，可視化的方案設計，避免了術前去代償不足或手術誤差影響矯治效果，更好的實現矯治目標;同時隱形矯治器極大改善了矯治過程中的舒適度，使患者更易配合治療。需要注意的是，無論正畸還是正頜的方案設計都需要綜合患者的情況仔細推敲，才能最大發揮數字化醫療的優勢。

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（收稿日期：2020-11-30）