反饋效癥學說的源流、概念及鑒別

曾逸笛　梁昊　周小青　劉旺華

〔摘要〕 “反饋效癥”一詞主要脫胎于《傷寒雜病論》，為張仲景無形中建立的一種異常精確的反饋體系。中醫在治療疾病過程中，需要根據患者反應，對診斷和治療的正確性作出判斷，根據系統的反饋，為臨床提供決策。本文整理了其源流、基本概念和分類，提出了具體應用方向，以期為正確治療患者搶占先機。

〔關鍵詞〕 服藥反應;排病反應;反饋效癥;正反饋效癥;負反饋效癥;前反饋;瞑眩反應

〔中圖分類號〕R241? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.004

〔Abstract〕 The term "feedback effect syndrome" originated from the Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases， which is an extremely accurate feedback system imperceptibly established by Zhang Zhongjing. In the process of treating diseases， traditional Chinese medicine needs to make a judgment on the correctness of diagnosis and treatment according to the patient's response， and provide decision-making for the clinic according to the systematic feedback. In this paper， the origin， basic concept and classification of the theory of feedback effect syndrome are sorted out， and the specific application direction is put forward in order to seize the opportunity for the correct treatment of patients.

〔Keywords〕 drug response; elimination of disease response; theory of feedback effect syndrome; positive feedback effect syndrome; negative feedback effect syndrome; feed-forward; dizzy reaction

“反饋效癥”一詞主要脫胎于《傷寒雜病論》中記載的大量服藥后的反應，當中有些是藥物起效時患者的正常反應，有些是患者被醫家誤治后出現的變證或惡化表現。張仲景無形中為我們建立了異常精確的反饋體系[1]，而后日本古方派吉益東洞于《傷寒論》的研究頗有建樹，他的代表著作《藥征》是畢生研究《傷寒論》用藥規律的一部力作，將《傷寒論》中53 味常用藥，按主治、旁治、考征、互考、辨誤、品考之序詳加論述，亦涉及到用藥之后的臨床反應[2]，但歷代醫家尚未對其重視并進行深入研究。不少服藥后的反應常被誤讀：或把服藥后的正常反應誤認為是毒副作用，或被某些“火神派”醫家反將毒副作用誤認為所謂的排病反應，延誤病情。同時，中醫治療手段多樣，并不限于藥物療法，其他療法的機體反應也亟待豐富和規范。中醫在治療疾病過程中，需要根據患者反應對診斷和治療的正確性作出判斷，從而建立一種反饋，為臨床提供決策，我們稱其為“反饋效癥”。

1 基本概念和分類

“效癥”指在運用某治療手段干預患者時，患者產生與之對應的與疾病表現不完全相同的癥狀或體征;能用來指導診斷和治療，對臨床形成二次反饋，便可稱為“反饋效癥”。一般出現于患者經治療干預，機體開始調節，正氣抗邪，出現體內蓄積的風、寒、濕、熱、燥、瘀、痰飲諸邪轉移，或通過皮膚、口、鼻、眼睛、腸道、尿道、陰道等器官排出的反應[3]。可表現為腹痛、腹瀉、便血、尿液增多、尿色改變、浮腫、月經或白帶增多、發熱、戰汗、肢顫、身體酸痛等癥狀。如《傷寒論》中第101條：“凡柴胡湯證而下之，若柴胡湯證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”，另如三物小白散服后“病在膈上必吐，在膈下必利”，都是效癥反應。

根據效癥，作出的反饋一般有三種：治療干預作用開始后出現的正反饋和負反饋，以及作為治療干預起效標志出現的前反饋。（1）正反饋效癥，即治療對證，桴鼓相應，產生了療效，說明診斷和治療正確，也被稱為“排病反應”“好轉反應”“瞑眩反應”[1]。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》服用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方的論述：“當汗出，如蟲行皮中，即愈。”（2）負反饋效癥。若經治療，患者出現新的不適或加速惡化，說明診斷治療失當，是一種特殊的不良反應，即為負反饋效癥。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》云：“若脈微弱，汗出惡風者，不可服（大青龍湯）。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”（3）前反饋效癥。有的反饋效癥與治療結果無關，是實施某種治療手段產生療效的前提，大部分集中在針灸領域，如針法中的得氣、燒山火的火熱感等[4-6]，可稱為前反饋效癥。

2 原理

2.1? 正反饋效癥的原理

患者在接受治療后，體內元氣的抗病排病功能得到充分的調動發揮，或經絡疏通、腠竅開放使邪有出路，進而對病邪進行消滅和向體外清除時，機體所表現出的特殊的反應現象。由于人本身有自愈能力，效癥不一定是在服藥后出現，如食積病人，若瀉下不消化食物，往往是順證，證明積食有出路，瀉后病可去其大半;這也可以解釋食積病人在服用保和丸后出現腹瀉的道理。

2.2? 負反饋效癥的原理

一般是醫家犯了虛虛實實之戒，正所謂“人參殺人無過”，攻伐太過、閉門留寇、濫用補益等均可致變證或病情加重。

2.3? 前反饋效癥的原理

前反饋效癥在針灸領域的位置舉足輕重，但其原理并不相同，且眾說紛紜。例如，關于得氣的論述可見一斑，楊繼洲云：“沉重，澀滯，緊實，入針之后值此三者，是正氣之已來。”但其又云：“若針下氣至，當察其邪正，分清虛實。”[7]這說明得氣的原理尚不單純。而正是這種復雜性，說明得氣和患者的身體狀態密切相關，正所謂“氣速至而效速，氣遲至而不治”[8]。針刺從下針到得氣時間的長短、得氣感覺的強烈與否，不僅決定著治療效果如何，還能夠作為判斷病人病情和治療預后的依據。

3 學科屬性及研究范圍

反饋效癥必須經過醫者望、聞、問、切方可獲得，與病證診斷非常類似，因此當屬于中醫診斷學的分支。然而，反饋效癥在中醫學的各個領域均有涉及，尤其對中藥學、方劑學、針灸學有重要的指導價值，同時對《傷寒論》《金匱要略》的研究也提供了新思路。反饋效癥似乎是一處容易被忽略的聯系點，卻又草蛇灰線，無形中將中醫學的各科串聯在一起，自成體系，具有交叉學科的特點[9]。

4 判定及鑒別

反饋效癥并不同于病證的診斷，缺乏公認切實有效的臨床證據，因此，暫以“判定”一詞來確認反饋效癥的發生。中醫治療開始后，患者出現反應，可考慮是否為反饋效癥。反饋效癥尤其要與不良反應鑒別，反饋效癥之間也需要區分，具體分辨如下。

4.1? 反饋效癥與不良反應的鑒別

藥物的不良反應具體包括不良反應、毒性作用、變態反應、后遺效應、繼發反應、特異質反應、致畸作用、藥物依賴性等。藥物毒副作用等多因炮制、煎服不當，或劑量過大，或毒性長期蓄積，或誤服藥，或體質差異所致，其中不良反應亦出現于治療劑量。癥狀可表現為口唇麻木、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、乏力、呼吸短促、大汗淋漓，甚至休克、失神等[10]。若繼續服藥，這些癥狀會持續加重，病情亦不會好轉。基于此，反饋效癥與不良反應的鑒別主要有以下幾點：

（1）反饋效癥一般在合法藥物劑量及規范操作下出現，不良反應往往在藥物超劑量使用、不恰當配伍、不當炮制下發生。

（2）治療后任何實質臟器的損傷跡象，均為不良反應。如心律失常、心肌酶升高、轉氨酶升高、腎功能惡化等。

（3）正、負反饋效癥一般是在病患身上出現。合法藥物劑量及規范操作用于正常人時，正、負反饋效癥一般不會出現;前反饋效癥在正常人容易出現，重癥患者反而難于出現或延遲出現，如《素問·湯液醪醴論》中提到的“神不使”的機體狀態，人神如不能發揮其應有的功用，則干預難以起效;而不良反應在正常人和病人身上均能出現且表現基本一致。

4.2? 反饋效癥間的區別與運用

（1）陽氣恢復或實邪外出時，正反饋效癥最易出現，因此，在給患者實施補陽治療或祛除痰、瘀、濕等實邪時，要注意患者的反饋。負反饋效癥，一般是方不對證，各種病證治療不當均可發生。

（2）正反饋效癥的表現具有特殊性，常讓人難以名狀，與病程中常見的臨床表現有所不同。如尿色、尿量出現明顯變化，瀉下黑便，皮膚出疹但不痛不癢，有氣行感、冷感、熱感等在皮膚、臟器間移動，頭部冒白霧等，這些表現往往是新出現的，獨立于疾病固有的癥狀和體征。有些臨床表現一旦出現，均不屬于正反饋效癥，如各種出血（血色鮮紅）、呼吸困難、面色蒼白、舌體麻木、暈厥等。

正反饋效癥發生后會有暢快、舒適感，持續時間也很短暫，舌象有所改善，脈象趨于平靜、病情有所緩解;負反饋效癥發生后患者疲乏、無力，脈象胃、神、根異常，病情進一步惡化。前反饋效癥，應按照功效預期出現，如汗、吐、下法，詳細鑒別路徑見圖1。

（3）負反饋效癥的判斷較為明確，其屬于一種特殊的不良反應，常見于中藥治療當中，其表現與現代醫學的藥理學中一般不良反應有相同之處，但也有相異的方面。除了由于明顯的失治誤治而導致的病人出現新的不適與惡化之外，由于藥物等治療手段的選擇性是相對的，一些治療手段有多方面的作用，其中與治療無關的作用有時會引起對患者不利的反應，所以盡管已辨證施治，有的不良反應仍不可避免地出現于治療劑量當中，此時就應當有所取舍。

需要注意的是，負反饋一般是讓原有的不適進一步加重，但一般不出現其他部位或性質的額外反應，其中苦寒敗胃、溫燥傷肺以及藥物格拒等即是常見的負反饋效應。如“苦寒敗胃”，性味苦寒之藥多有清熱瀉火的作用，若藥性峻猛，或雖不峻猛卻長期使用，易攻伐陽氣，化燥傷陰，敗胃傷脾，反而加重了原有的脾胃不調。又如藥物格拒，主要出現于疾病嚴重階段，此時出現假象，或對大寒、大熱證治療時，如果單純以熱藥治其寒證，以寒藥治其熱證，或熱藥熱服，寒藥涼服，往往發生嘔吐或治療效果不佳的情況，如用寒熱反佐法，就可減輕嘔吐，促進吸收，提高療效[11-12]。這在《傷寒論》中也有記載，如《傷寒論》中白通加豬膽汁湯證，是以寒佐熱反佐配伍的典范，原文“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。”少陰病下利、脈沉微，陰寒內結極甚，脾腎陽虛，法用白通湯溫腎通陽。方中附子溫下焦之腎陽，干姜溫脾陽，蔥白啟下陷之陽上升外達，共為通陽之用，以使陽生陰長。此方理應對證，服后應下利止，脈漸大。孰知服后非但利不止，反出現四肢逆冷，甚至無脈，且伴干嘔、煩悶。究之，乃驟服大辛大熱，產生寒熱格拒。厥逆無脈為氣血郁閉不通;因格拒藥性不吸收而郁聚胃中，則干嘔、心煩、利亦不止。于是加入童便、豬膽汁以反佐。產生藥物格拒這種負反饋現象時，說明使用普通方劑治療當前病證已經不能達到預期效果了，一般使用反佐法化解之。

（4）前反饋效癥是指實施某種治療手段后，新出現的臨床反應，提示此種治療手段產生了療效，多見于針灸治療領域，常見者如針灸當中的“得氣”概念。它出現的時間點、臨床意義等均與正反饋、負反饋不同，前反饋效癥出現于治療較早期階段，而不是正、負反饋出現于某階段治療完成后;再如汗、吐、下法，若服藥后不汗、不吐、不下，證明藥物劑量不夠或邪氣太盛。結合其意義來認識就更容易理解了，前反饋效癥這種新出現的臨床反應，提示此種治療手段已顯現，是其起效的前提，為臨床醫師所追求的效果。

此文主要探討反饋效癥提綱挈領式的三分法，即正/負/前反饋，而根據不同的分類角度尚可繼續劃分，如按照治療手段之不同，可分為方藥效癥、針刺效癥、灸法效癥、拔罐效癥、氣功效癥等;而根據效癥出現的可能性，又可分為必要效癥（如針法透天涼的寒涼感，大承氣湯出現下利等）和非必要效癥。反饋效癥的進一步分來有待下一步研究繼續深入。

“反饋效癥”是中醫理論在臨床實踐中具體而頗具特色的運用，體現了中醫學的整體觀念與辨證論治的思想，其內容精深，應用廣泛，而目前缺乏深入而系統的研究，更有不少誤解誤用在干擾其正確功用的發揮。如果能全面總結多種多樣的反饋效癥，則至少可用于以下幾個方向：（1）建立完整的診斷準確性反饋機制，提高診斷的準確性。例如臨床醫師受限于經驗、行醫條件、病患配合度等，有一定的誤診率，結合效癥反饋的診斷準確性反饋機制，可盡早發現問題，解決問題;（2）療效評價。結合理論基礎建立中醫特色的療效評價體系，用于藥物、針灸等的療效評價，積累起長期、大數據的臨床結果后，還可進一步規范、量化，制定出統一的臨床標準以供完善治療方案、科研教學等使用;（3）規范醫師行為，避免藥物濫用和排病反應的擴大化。中醫治療有其特殊性，體質不同、證候不同，應該切實有效地減少醫生一味為利益而濫用名貴藥材。例如，人參不是所有病人都適合，虛不受補，實證患者也不適合，樹立起正確的效癥反饋認識后，可從客觀上規避這一現象;（4）從另外的角度證實中醫辨證論治的科學性，全面考察認識基于辨證論治所提出的具體治療方案，形成有效的反饋調整機制，而不是一治了之，依賴病人自覺復診。所以，臨床上依次認真謹慎對待每一位患者，仔細觀察施以治療后患者的機體反應，掌握效癥反饋的規律，即可進一步掌握疾病轉歸及預后，為正確治療患者搶占先機。

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