艾滋病合并肺孢子菌肺炎誤診為新型冠狀病毒肺炎1例

姜玲博　張曉芳　孫雯雯

病例資料

患者，男，39歲，酒店工作。因“發(fā)熱2日”于2020年3月15日就診我院發(fā)熱門診。患者體溫最高38.0攝氏度，偶咳嗽有痰。無明確新冠流行病學史。查體：T38.5攝氏度，R18次/分，Bp118/75毫米汞柱，P110次/分，SP02.98%，右下肺可聞及爆裂音。血常規(guī)：白細胞9.2×10⁹，中性粒細胞數目4.99×10⁹，百分比54.3%，血紅蛋白濃度140克/升，C反應蛋白24.49毫克/升。甲型流感病毒抗原陰性。胸部CT示雙肺磨玻璃影彌漫分布（見圖1）。懷疑疑似病例，予隔離留觀，予左氧氟沙星、奧司他韋等治療。2次間隔24小時采集咽拭子行新型冠狀病毒核酸及血清抗體檢測均陰性，排除新型冠狀病毒肺炎。

患者入院時體溫達39.0攝氏度，活動后憋氣，考慮患者大齡未婚，言語躲閃，行為異常，故反復追問病史。自訴曾與同在酒店工作的一女性有性行為，擔心可能染上艾滋病。入院后復查血常規(guī)：白細胞6.19×10⁹，中性粒細胞數目4.1×10⁹，百分比66.4%;淋巴細胞數目1.67×10⁹，百分比26.9%;血紅蛋白濃度127克/升，C反應蛋白47.75毫克/升。血氣分析正常，ESR75毫米/小時。生化：LDH238單位/升，α-羥丁酸脫氫酶195單位/升，鈉136毫摩爾/升，余正常。降鈣素原<0.072。復查肺CT示兩肺上葉病灶較前增大（見圖2）。考慮患者發(fā)熱、血象不高，肺部影像符合病毒性肺炎改變，且發(fā)展迅速，予厄他培南和莫西沙星抗感染、奧司他韋抗病毒基礎上加糖皮質激素甲潑尼龍抑制炎癥反應。檢查柯薩奇病毒、肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌、呼吸道合胞病毒、結核分枝桿菌抗體均陰性。復查新型冠狀病毒核酸陰性，HIV抗體陽性，高度考慮肺孢子菌肺炎（PCP）。于是行支氣管鏡肺泡灌洗，檢測出耶氏肺孢子菌。診斷艾滋病合并PCP成立，予以復方新諾明口服后，轉艾滋病定點醫(yī)院診治。

圖1 入院第1天發(fā)病第3天CT表現，可見雙肺彌漫磨玻璃影，雙上肺為著，局部實變

圖2 入院第4天發(fā)病第6天CT表現，雙肺彌漫磨玻璃影，局部實變，上葉病灶較前增大

病例分析

肺孢子菌肺炎是由條件致病性耶氏肺孢子菌引起的間質性肺炎。影像學可表現為肺內磨玻璃影。該病主要發(fā)生在CD4+T細胞減少的患者，是嚴重免疫抑制狀態(tài)HIV感染者最主要的呼吸系統(tǒng)機會性感染。如發(fā)現、治療不及時，病死率較高。由于PCP臨床表現缺乏特異性，且多數患者隱瞞病史或對HIV感染并不知曉，使早期診斷有一定難度。確診依賴病原學，尤其在支氣管肺泡灌洗液檢出肺孢子菌。時值新型冠狀病毒肺炎流行期間，新型冠狀病毒肺炎的影像學變化也可表現為肺內磨玻璃影，且PCP臨床少見，容易漏診。

本病例主要表現為發(fā)熱、咳嗽，雙肺磨玻璃影，疫情期發(fā)熱門診排查時高度警惕新型冠狀病毒肺炎，因此我們多次行新型冠狀病毒核酸以及血清抗體檢測。在排除新型冠狀病毒肺炎后，常規(guī)抗感染治療過程中癥狀加重，在獲得患者信任后，反復詢問病史，獲得其不潔性行為等信息后，高度懷疑艾滋病合并PCP，查HIV抗體陽性。而其他不典型肺炎也可表現為肺內磨玻璃影，臨床鑒別主要依靠病原體檢測。因此我們及時檢測呼吸道相關病原體，以便疾病早期鑒別診斷。患者肺內病灶短時間內進展迅速，為盡快明確診斷，需行纖維支氣管鏡檢查，因該檢查屬近距離操作，為避免疾病傳播風險，在排除新型冠狀病毒肺炎后，行肺泡灌洗基因篩查出肺孢子菌，診斷確立。

總結本例經驗，臨床醫(yī)生在平時工作中，應重視病史采集和病原體檢查，以協(xié)助診斷和鑒別診斷。