99mTc雙半胱氨酸利尿腎動態顯像“超正常”現象在兒童單側UPJO診治中的價值

施美華 姜大朋 邵 虹

利尿腎動態顯像提供的分腎功能(differential renal function,DRF)是評估腎臟功能受損程度的有效指標[1]。在兒童單側腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)病例中，受損腎臟的DRF降低，DRF低于40%是目前國際上常采用的手術指征之一[2]。但是在臨床工作中也會遇到積水側腎臟DRF高于對側的情況，患腎DRF≥55%即被稱為分腎功能“超正常”現象(Supra-normal differential renal function，SNDRF)，存在于在9%～21%的單側UPJO患者中[3-5]。這類腎積水患者應該繼續隨訪還是及時手術尚無定論，也沒有明確證據表明此類腎積水臨床轉歸是否良好。

關于SNDRF發生的病理生理學機制仍不明確。有學者認為SNDRF的發生與使用的示蹤劑類型有關，也有學者認為與擴張的集合系統形成的蓄水池效應有關，還有學者認為是感興趣區劃取過大造成的一種人工誤差[6,7]。有學者提出：腎臟體積增加或梗阻后腎濾過功能增強可以解釋SNDRF的生理機制[3,8,9]。目前最為普遍接受的觀點是Pippi-Salle等[10]通過實驗得出的結論：積水腎臟幾何空間結構的變化和腎實質內示蹤劑相對分布的改變會影響示蹤劑的檢測度，進而導致診斷過程中積水腎的功能被高估。無論如何，SNDRF在臨床工作中確實存在，為了進一步探索SNDRF存在與否的單側UPJO患者術后恢復效果有無差異以及SNDRF發生的相關因素，本研究回顧分析了上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心泌尿外科2014年1月至2020年5月收治的臨床資料完整的單側UPJO患者的臨床資料，探討SNDRF病例的臨床特點，現報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

利用上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心集成化電子病例信息系統收集2014年1月至2020年5月收治的107例單側UPJO且接受腎盂成形術患者的臨床資料。此外，本組病例術前及術后超聲、利尿腎圖檢查均在本院完成。排除標準：雙側腎積水、孤立腎UPJO、膀胱輸尿管反流伴UPJO、重復腎UPJO、神經源性膀胱、后尿道瓣膜、馬蹄腎及復發性腎積水。SNDRF病例定義為單側UPJO，患腎DRF≥55%。本組病例根據患腎DRF是否超過55%分為SNDRF組和非SNDRF組。收集腎年齡、性別、UPJO病因、側別、手術年齡、手術入路、術前及術后評估時間、腎盂前后徑(anteroposterior pelvic diameter,APD)、腎長徑及腎橫徑等參數。

二、術前評估及術后隨訪

所有病例行超聲檢查及利尿腎圖(diuretic renogram,DR)檢查，部分病例行排尿膀胱尿道造影及核磁共振水成像檢查。利尿劑應用情況：注射造影劑后15 min注射呋塞米，嬰兒劑量為1 mg/kg，1歲以上兒童為0.5 mg/kg，最大劑量為40 mg。參照歐洲核醫學協會兒科委員會關于兒科腎動態現象指南[11]，在腎臟功能疊加圖上，沿腎臟輪廓勾畫興趣區，具體參見圖1。腎盂成形術手術指征包括：梗阻性腎圖且DRF<40%，SFU Ⅳ度積水隨訪過程中積水程度加重或DRF下降>10%，出現腰/腹部疼痛、泌尿系統感染、結石等情況。SNDRF病例的手術原因：隨訪過程中腎積水加重，SFU分級由Ⅲ級上升至Ⅳ級者10例；出現腰/腹部疼痛5例；泌尿系統感染1例；并發泌尿系統結石2例。采取開放式手術或腹腔鏡下Anderson-Hynes術。術后隨訪方案包括：術后3個月、6個月、12個月各行一次泌尿系統超聲檢查，術后6個月行利尿腎圖檢查以評估DRF。

圖1 腎臟興趣區的勾畫

三、統計學方法

結 果

一、基本情況

107例中，符合SNDRF診斷的單側UPJO14例，占接受手術治療的單側UPJO病例的13.1%。患者血肌酐值及尿素氮值均正常。SNDRF組術前APD高于非SNDRF組(P<0.05)。兩組病例術前基線特征見表1。

表1 兩組患者術前臨床特點、超聲及DR檢查結果Table 1 Preoperative clinical characteristics,ultrasound and DR results of two groups分組病例數性別[n(%)]男女側別[n(%)]左右手術時年齡[月,M(P25,P75)]手術方式[n(%)]開放腹腔鏡術前DRF[%,(x±s)]術前APD[mm,(x±s)]術前APD>26.5 mm[n,%]非SNDRF組937914722112(2.5～72)197441.62±7.9729.2±13.936(38.7)SNDRF組141221135(1.75～63)41056.5±1.534.93±11.1911(78.6)χ2/Z/t值-0.0060.0091.4250.4785.7422.7417.85P值-0.9400.9230.2300.489<0.0010.0350.005

表2 兩組患者術后腎功能變化情況(x±s)Table 2 Postoperative changes of renal function in two groups(x±s)分組術前DRF(%)術后DRF(%)t值P值SNDRF組56.93±1.9452.44±4.453.399<0.002非SNDRF組43.9±8.4242.8±6.411.005 0.316

二、術前APD預測SNDRF的準確性

根據ROC曲線，術前APD是預測SNDRF的可靠預測因子(AUC=0.661，95%CI：0.533～0.789)，靈敏度為0.786，特異度為0.516。ROC曲線分析術前APD對SNDRF預測的臨界值為26.5 mm，見圖2。

圖2 術前APD預測SNDRF的ROC曲線

三、術后腎功能變化及積水復發情況

SNDRF組術后腎功能較術前明顯下降(t=3.399，P=0.002)，DRF達到55%以下的病例占85.7%，有57.1%的病例術后DRF下降>5%。非SNDRF組術后腎功能變化較術前無統計學意義(t=1.005，P=0.316),見表2。線性回歸分析結果提示SNDRF病例中手術前后分腎功能的差值與年齡(R2=0.001，P=0.929)及術前APD值(R2=0.141，P=0.186)無關。 SNDRF組病例中有1例(7.1%)術后積水復發，非SNDRF組中有5例(5.4%)復發。

討 論

SNDRF在兒童重度腎積水病例的臨床診療中一直存有爭議，因為這類病例會出現超聲結果與DR結果的不一致。關于該現象的發生可能與多種因素有關，主要包括：應用不同示蹤劑所帶來的一種技術誤差、放射性核素給藥后評估DRF時間的早晚不同、選取感興趣區的人工誤差、DRF計算方法或本底活性是否減除等[3,7,12-14]。也有學者認為它是積水腎臟某階段病理狀態的體現，為一過性腎血流量增加或梗阻造成的反應性腎高濾狀態[3,8,9]。Pippi-Salle等[10]認為：腎盂顯著擴張后的異常形態可能會干擾同位素的釋放，因此，需要共軛視圖才能糾正SNDRF現象。SNDRF的發生對臨床醫生有哪些指導意義？有哪些病例會更容易出現SNDRF現象？遇到這類病例時更需要綜合分析，謹慎對待。

Moon等[9]提出可借助SNDRF預測SFU 3級、4級腎積水新生兒是否需要手術治療，具有SNDRF現象的患者常提示機械性梗阻，更需要密切隨訪或及時手術。同樣，有部分學者認為SNDRF是由于興趣區選擇過大或DRF評估時間過早引起，因此，對于單側UPJO伴有SNDRF的患者不僅不能放松警惕，還應密切監測，如果積水程度逐漸加重或腎圖提示排泄時間延長應盡早手術[10,14]。Cho等[1]認為，SNDRF通常在輸尿管梗阻解除后DRF會降低甚至恢復至正常范圍，這種觀點更加支持了SNDRF的本質是輸尿管梗阻后的一過性反應這一理論。此外，Cho等[1]總結的33例SNDRF病例中術后DRF顯著下降的比例為70%，本組SNDRF病例中亦有57.1%術后DRF下降幅度>5%。SNDRF病例中少數患者術后DRF沒有顯著下降，可能是由于這部分病例患腎處于高濾過狀態或代償性反應在術后早期尚未恢復。既往文獻報道SNDRF病例中DRF是否顯著下降與年齡及APD值有關，年齡小及APD值越高的病例，術后DRF顯著下降的比例更高[3,5]。但本組SNDRF病例中并未證實這一特點，可能與病例數較少或術后復查DR周期短有關。

本研究發現，術前APD是預測SNDRF的有效指標，當APD閾值為26.5 mm時，預測SNDRF的靈敏度和特異度分別為0.786和0.516，這說明SNDRF與APD的增加有關。Wehbi等[16]表明，APD每增加1 mm，觀察到前后位視圖之間DRF顯著差異的概率增加2%，APD>25 mm的患者出現有意義差異的可能性更大。結合超聲表現和SNDRF，提示這類病例需要手術的可能性更大，Pippi-Salle亦提出過這一觀點[10]。盡管DRF是臨床決策中最重要的客觀參數之一，但至今DRF的測量方法尚未標準化。測量DRF時，采用獨幀的后位(腎靜態)圖像還是選擇合并(腎動態)圖像所獲得的幾何平均值來計算DRF尚無定論[15]。總之，重度腎積水與腎實質厚度和腎盂形態改變有關，在腎臟掃描時使用共軛視圖可以更準確地解釋腎盂形狀變化引起的DRF測量誤差。

本研究的結論是從小樣本病例的分析中得出的，未接受手術治療的患者不包括在本研究中，這是本研究主要的缺陷。因此，無法分析非SNDRF患者的腎臟幾何特征與DRF演變的關聯性。此外，本組病例術后6個月復查利尿腎圖，術后1年DRF恢復比較顯著，對于長期療效的隨訪更有意義。后期的臨床病例應考慮將核素復查時間延后。最后，本組病例利尿腎圖圖像均經核醫學科兩位醫師復核。即便如此，由于不同醫師會有不同的個人習慣，仍有導致誤差發生的可能，為避免這種誤差的發生，多個中心核醫學科醫師共同制定統一的標準尤為重要。

綜上所述，本研究認為SNDRF與術前APD增加有關。這一發現說明了SNDRF與嚴重腎積水有關，主要原因是腎臟的幾何特征被改變。APD≥26.5 mm是術前SNDRF的可靠預測因子。術前具有SNDRF的患者在腎盂成形術后DRF變化顯著，有理由認為術前DRF在嚴重腎積水病例中可能被高估。因此，對于術前功能異常或嚴重腎積水(APD≥26.5 mm)的患者，無論DRF如何，腎積水加重或腎圖提示排泄時間顯著延長的病例，均應進行嚴密監測。