認知功能療法治療非特異性慢性腰痛療效的Meta分析

王盛均，張志剛，姚麗，屈會麗

(1.蘭州大學第一醫院重癥醫學科，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學護理學院，甘肅蘭州 730000)

下腰痛(low back pain,LBP)是導致患者殘疾的主要原因[1-3]，LBP最常見的形式是非特異性慢性腰痛(non-specific chronic low back pain,NSCLBP)[4]，影響NSCLBP的因素包括心理因素(消極信念，對疼痛的恐懼)、社會因素(生活經濟壓力)、生活方式因素(熬夜、睡眠不足)以及對疼痛的行為反應(逃避反應)等[5,6]。有研究認為，可通過減輕患者消極的疾病認知、情緒反應，將NSCLBP作為一種慢性健康疾病進行管理[7,8]。認知功能療法(cognitive functional therapy,CFT)是一種綜合的生物心理社會學方法，旨在功能上重新訓練患者適應不良和恐懼的姿勢和運動方式，并解決患者生活不能自理的因素。既往研究表明，CFT能改善NSCLBP患者殘疾狀況，減輕恐懼感[9-11]，但其樣本量較小， 病例相對分散，缺乏足夠的說服力。而國內鮮有CFT應用于NSCLBP患者的Meta分析或系統評價。 為此，本文通過Meta分析的方法，系統評價CFT應用于NSCLBP患者的效果， 以期為臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型:關于CFT應用于NSCLBP患者的隨機對照研究(randomized control trial,RCT)；②研究對象：確診為NSCLBP患者；③干預措施：試驗組進行CFT，CFT的干預時間、方式不限；對照組采用常規護理、手動療法和運動、小組運動和教育等；④結局指標：包括殘疾指數、疼痛強度體力活動等。

1.1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②數據不全或提取不出數據；③非中、英文文獻；④動物實驗。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索數據庫包括PubMed、CINAHL、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang Data等中英文數據庫，檢索時限從建庫至 2020 年8 月，搜索有關認知功能療法治療NSCLBP患者的隨機對照試驗；同時，配合手工檢索，以滾雪球方式檢索灰色文獻，以補充獲取相關文獻。本研究檢索均采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式，并適當進行調整。英文檢索詞包括：“cognitive functional therapy (CFT)”、“low back pain”、“Non-Specific Chronic Low Back Pain (NSCLBP)”、“back pain”；中文檢索詞包括“認知功能療法”、“腰背痛”、“非特異性慢性腰痛”、“下腰痛”。

1.3 文獻篩選與資料提取

根據研究對象、研究目的以及結局指標，由2名研究者獨立篩選文獻及提取資料，如遇分歧，則請第3名研究者參與討論并最終決定是否納入。缺少的數據資料，盡量與作者通過電子郵件取得聯系獲取補充。使用EXCEL表提取以下資料：①納入研究的基本信息：作者、發表年限、國家；②研究對象的基本特征：年齡、性別、樣本量、腰背痛類型等；③干預措施的具體內容；④相關結局指標。

1.4 文獻質量評價

納入研究的質量評價均由2名研究者獨立完成，按照Cochrane手冊[12]針對RCT的偏倚風險評價工具，獨立評價納入研究的偏倚風險。文獻評價的內容包括：隨機分配方式的產生；分配隱藏；盲法實施，包括對研究者的盲法和對測量結局的盲法；結果數據完整性；是否選擇性報告；其他偏倚等。如若完全滿足以上標準，發生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。輸入原始數據，首先對不同類型數據進行數據轉換。二分類變量使用比值比(OR)及相對危險度(RR)作為效應量，連續性變量選擇標準化差值(SMD)及95%置信區間。根據Cochrane系統手冊，使用統計值I2評價文獻的異質性。首先對研究進行異質性檢驗，若P≥0.05、I2≤50%，選用固定效應模型進行分析；若P<0.05、I2>50%，認為各研究間存在較大異質性，則進行敏感性分析和亞組分析，盡可能尋找異質性原因，若仍無法消除異質性，則采用隨機效應模型合并效應量。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫初步檢索獲得文獻531篇，其他途徑補充獲得文獻6篇，經EndNote X8軟件去重、篩選后，剩余444篇。經研究員仔細閱讀題目和摘要，排除非納入結局指標、研究類型非隨機對照研究、干預措施非認知功能療法、非NSCLBP人群等文獻425篇。通過閱讀剩余的19篇文獻全文，進一步排除14篇文獻，最終納入5篇文獻[14-18]，全部為英文文獻。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

納入的5篇文獻全為英文文獻，來自3個不同的國家；研究發表年限為2013-2019年，其中2019年發表研究3項。所有研究對干預方法均有詳細描述，且均有明確的結局指標。文獻質量評價結果顯示，3篇[14,15,17]文獻質量等級為A級，2篇文獻[16,18]為B級，5項研究均報告了具體的隨機化方式以及分配隱藏方法，3項研究對研究對象和結局測量者實施了盲法，1項研究對研究對象沒有實施盲法。本研究納入文獻質量較高，見表1-2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 殘疾指數

4項研究報告了CFT對NSCLBP患者殘疾指數的影響[14-17]，各研究間存在較小的異質性(I2=2%)，采用固定效應模式進行Meta分析，結果顯示，CFT能有效改善NSCLBP患者殘疾指數，合并效應具有統計學意義[SMD=-0.77,95%CI(-0.97,-0.56),P<0.00001],森林圖見圖1。

2.3.2 疼痛強度

4項研究報告了CFT對NSCLBP患者疼痛強度的影響[14,15,17,18]，各研究存在異質性(I2=60%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示CFT也能有效減輕NSCLBP患者的疼痛感，合并效應具有統計學意義[SMD=-0.72,95%CI(-1.08,-0.36),P<0.0001]，森林圖見圖2。

2.4 納入研究偏倚風險評價結果

納入研究的偏倚風險評價結果見圖3。本研究納入文獻質量較高，偏倚風險為低風險。

表2 文獻質量評價結果

圖1 CFT對NSCLBP患者殘疾指數的影響

圖2 CFT對NSCLBP患者疼痛強度的影響

圖3 納入 RCT 的偏倚風險評價結果

3 討論

3.1 認知功能療法有利于改善NSCLBP患者的殘疾指數

NSCLBP是一個亟待解決的世界性難題，嚴重的腰背痛使患者出現明顯的運動功能障礙，甚至失去自我照顧能力、工作能力，給患者、患者家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。有研究建議，應減少NSCLBP患者不必要的治療，并使用患者可以接受的更安全的替代方式[19-21]。本Meta分析顯示，認知功能療法能夠改善NSCLBP患者的殘疾指數，這與CFT的治療作用分不開，CFT強調改變患者對疼痛治療的生物心理社會信仰程度，努力提升患者的自我管理病情的能力，并配以個性化的運動治療改善患者殘疾指數，這也與相關研究結果一致[10,11,22]。最近一項系統評價顯示，患者疼痛、殘疾與自我效能感有關，自我效能感越高，殘疾水平越低[23]。盡管在本研究中沒有分析自我效能感的結局指標，但先前的研究表明[14]，CFT能夠減少患者的焦慮抑郁感。

3.2 認知功能療法有利于改善NSCLBP患者的疼痛強度

NSCLBP是最常見的腰背痛，其重要的病理機制是由于疼痛導致肌緊張，進而導致局部血循環障礙。NSCLBP患者的疼痛特征是高度可變的，且會隨著時間波動，其臨床表現多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現，有大部分患者可同時存在腰部無力或僵硬感、活動受限等，這反映出多種因素對疼痛機制的影響[24]。對NSCLBP的總治療目標是改善患者軀體功能，恢復正常活動，使患者維持正常工作能力。在治療方面，對于NSCLBP的治療，包括使用肌松肌或弱阿片類藥物的藥物治療、有創治療以及物理治療。本研究發現，認知功能療法有利于改善NSCLBP患者的疼痛強度，與多項研究結果一致[14,15]，CFT是一種靈活的綜合行為方法，其治療疼痛的創新點在于從生物心理學角度重新構思疼痛，同時消除無用的信念，克服患者個人相關功能參與障礙，并幫助患者采取健康的生活方式，消除影響患者管理疼痛的行為，建立患者自我效能，鼓勵患者進行積極的健康行為。

4 結論

CFT可有效改善NSCLBP患者的殘疾指數，減輕疼痛強度。我國醫護人員在對NSCLBP患者進行CFT時，可先成立一個專業訓練小組，根據我國患者個人情況制定特色化的訓練內容，還可以與我國中醫學科相結合，以使CFT效果達到最大化。

本研究的局限性體現在：雖然全面檢索了中英文數據庫，但由于CFT較新穎，國內相關研究較少，納入的研究均來自國外，且納入研究僅有5篇；本研究結局指標較少，沒有壓力、焦慮情緒等結局指標，且沒有檢索到經濟學評價數據，未能評價CFT的成本效益，這也與納入較少的RCT有關。因此在未來的研究中，應該開展更多高質量、大樣本的隨機對照研究，同時也應探討出適合我國NSCLBP患者的CFT模式。此外，在評價應用效果的同時，還應增加成本-效益分析，以期為NSCLBP患者實施CFT提供更多的循證證據。