側路單次環鋸椎間孔成形技術在治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察研究

施棟，曾榮華，周露，陳玲

(鹽城市大豐中醫院疼痛科，江蘇鹽城 224100)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和高發病，是腰腿痛最常見的原因之一[1]。當保守治療無效時，只能求助于手術治療[2]。我院自2014年以來，開展BEIS椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥, 取得良好的臨床效果[3]。但在處理關節突的過程中，操作較為繁瑣困難，學習曲線較長，易出現各級換環鋸使用不當，環鋸磨切時發生漂移，造成骨道變淺；術中透視的次數也較多，術者及患者受到了較多的射線暴露。筆者在臨床中發現，使用單次環鋸成形術可很好地改善多環鋸磨切時偏離軌道的問題，既簡化了手術操作難度，又減少了射線暴露，取得了滿意的療效，適合臨床推廣應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月-2018年6月于本院行椎間孔鏡手術治療的腰椎間盤突出癥患者，采用傾向評分的方法挑選基線資料匹配的患者共60例納入研究，其中男29例，女31例；年齡30～65歲，病程3～14年，平均病程7.3年；責任間隙；椎間盤突出節段: L3-45例，L4-531例， L5-S122例，L4-5、L5-S1雙節段突出2例；突出類型：中央型突出21例，椎間孔型突出27例，后外側型突出12例。按照手術方式不同，將患者分為三級環鋸組和單次環鋸組各30例。兩組患者性別、年齡、病程等資料對比，差異均無統計學意義(P>0. 05)。兩組患者一般資料比較見表1。術前所有患者行影像學檢查，包括：腰椎正側位、腰椎MRI和CT，結合臨床查體均符合腰椎間盤突出癥的診斷標準。

表1 兩組患者的基本資料比較

納入標準：(1)影像學資料(腰椎CT、MRI)證實為腰椎間盤突出，并與患者臨床癥狀體征相符；(2)保守治療無效者，及癥狀反復發作者；(3)直腿抬高試驗及加強試驗陽性，下肢感覺、肌力、反射異常。排除標準：(1)脊柱不穩定者；(2)CT或MRI存在椎管狹窄、髓核突出或椎管占位者；(3)重要臟器功能不全者；(4)凝血功能障礙有出血傾向者。

1.2 治療方法

完善術前實驗室檢查及影像學檢查，根據CT、MRI表現制定手術方案，標記腰部手術區域。椎間孔鏡為Maxmorespine(德國)系統。

單環鋸組：患者取俯臥位，在C-型臂透視下確定目標椎間隙方向及穿刺點, 常規消毒鋪單后，于穿刺位點1%利多卡因逐層行浸潤麻醉，頭傾角60～70°將18號針穿刺到上關節突尖部, 繼續穿刺到相應節段的椎間盤后緣處, 置入導絲，沿著導絲置入工作通道，直接使用第三級導桿和紅色環鋸行進行椎間孔成形，用環鋸直接鋸除骨質面后，到達黃韌帶外上方，操作過程中第三級環鋸內有導桿和套管固定，外有工作套管固定，確保環鋸行走路徑不變，環鋸操作后即可置入工作套管開始鏡下操作，磨切上關節突，擴大椎間孔。使用環鋸前后用C型臂正側位確定器械和環鋸頂端的位置。從側位影像顯示，環鋸的前端保持在正處于下位椎體的后上角，從正位影確認環鋸頭端位于椎弓根內側緣處。術中密切觀察患者反映，注意避免刺激或損傷神經根。

三級環鋸組：采用三級環鋸逐級進行椎間孔成形，其他手術操作同單環鋸組。

1.3 術后處理

術后一般不使用抗生素，口服營養神經藥物，酌情使用非甾體類抗炎藥，術后囑患者臥床休息1 d后戴腰圍下地活動，術后1周開始進行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標

比較兩組患者椎間孔成形時間、手術時間、術中出血量、術中透視次數、手術總時間。手術前后及末次隨訪的腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)，評價患者臨床療效。

1.5 統計學方法

2 結果

兩組患者比較，觀察組較對照組椎間孔成形時間明顯縮短、術中出血量明顯減少、術中透視次數明顯減少、手術總時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。兩組患者術后各時間點VAS評分、ODI指數較術前均有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.01)。術后第1周、第2周，觀察組VAS評分和ODI指數較對照組均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1個月、第6個月兩組VAS評分、ODI指數無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后6個月MacNab療效評價比較，兩組優良率差異無統計學意義(P>0.05)，結果表明單次環鋸成形術在椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的短期療效優于傳統的多環鋸成形，在中期療效上，觀察組無明顯優勢。見表3、表4。

表2 兩組患者手術相關指標比較

表3 兩組患者治療前后時間點VAS評分及ODI指數比較

表4 兩組術后6個月的療效比較

3 討論

本研究是基于椎間孔鏡BEIS技術的基礎上，利用大直徑單次環鋸(6.5 mm)側路一次性椎間孔成形技術。椎間孔鏡BEIS技術由TESSYS技術改良而成，因其手術視野更寬，解剖層次清晰、適應證更廣，已被多數醫生和患者所接受。但無論BEIS技術還是傳統的YESS技術、TESSYS技術，均采用多環鋸(三級環鋸)或五級安全骨鉆進行椎間孔擴大成形，在處理關節突的過程中，直接對上關節突進行骨質切除，切除過程逐級漸進，操作步驟較繁瑣，學習曲線較長，易出現各級換環鋸使用不當，環鋸反復利用導致鋒利度下降，磨切時容易發生漂移，造成骨道變淺，增加神經損傷的可能。此外，每級環鋸成形過程中，需要反復X線透視調整確認，術者及患者受到了較多的射線暴露。本研究利用大直徑單次環鋸(第三級環鋸)定位靶點進行一次成形，椎間孔成形時間、術中出血量、術中透視次數、手術總時間均明顯低于傳統的多環鋸成形術，手術操作步驟得到了明顯優化，降低了學習難度，縮短了手術時間，降低了手術風險性，減少了醫師及患者X線暴露次數[4]。

單次環鋸法與逐級環鋸雖然均使用環鋸作為成形工具，但其使用原理有很大不同，這也決定了前法更具優越性。單次環鋸法以一級導桿進入椎間孔確定方向和角度，而后使用大一級的相應環鋸(多級環鋸系統則一級導桿匹配一級環鋸成形，而后逐級擴大成形)成形關節突，由于環鋸與導桿之間存在空間差異，故環鋸將直接切下部分關節突骨質并將之嵌壓在環鋸管道內，與一級導桿相互錨緊而取出，產生的碎骨片少且骨質取出完整，可有效降低硬膜及神經根損傷概率，從而成形一次完成，同時得到了更大的椎間孔，增加了手術視野和操作空間(見圖1-2)。逐級系統導桿與相應環鋸匹配進入椎間孔時，環鋸相應導桿間并無落差的空間，故其成形過程需逐步研磨關節突而擴大椎間孔。此研磨過程中，有以下缺點：研磨角度易變動、不易控制，而單次環鋸手感明確，術中調整容易，可進行各個方向的微調；此外，環鋸齒突依靠術者手按壓、緊貼關節骨質，才能避免關節突成形偏向腹側，操作難度高。

BEIS技術強調以上關節突的尖部作為擴孔的突破點，選擇大的頭傾角約60～70°角，可使環鋸更多地覆蓋整個關節突腹側面，更好地擴大側隱窩，以避開神經組織。理論上而言，大直徑單次環鋸一次性椎間孔成形，神經根損傷的可能性稍高一些，但臨床中多數的椎間盤突出節段為下腰椎，由于神經根在椎管內，受上關節突的保護，在使用單次環鋸磨切去掉少量關節突骨質后，關節突結構仍然較為穩定，神經根依然被上關節突所保護，因此，緊貼關節突進行椎間孔成形不容易傷到神經根。由于大直徑單次環鋸的環鋸內管道與導桿間存在空間，可以使環鋸更靠近背側而遠離出口神經根，進入齒突內空間相對充足(見圖3-4)，可降低硬膜及神經根損傷概率。但是，在操作中如未緊貼關節突操作，同樣可能產生神經損傷。

圖1 單次環鋸外觀圖2 單次環鋸取下的骨質圖3 單次環鋸椎間孔成形術中透視圖4 單次環鋸椎間孔成形術中透視

極少數患者由于關節突較薄弱，神經根相對外露，可能因磨切關節突太多而導致神經根擦傷，術前需要對患者的影像資料及骨密度等檢查資料有明確認識，上位腰椎由于其解剖學特點，單次環鋸一次性成形風險較高，因此不建議采用這種方法，除非術者已經非常熟練。因此，筆者建議應先從相對簡單的L4-5椎間盤突出入手，積累到一定經驗后再開展其他節段[5]。

本項研究發現，單次環鋸成形術在椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的短期療效優于傳統的多環鋸成形，中期療效上單環鋸無明顯優勢，關于其長遠療效及影響術后臨床療效的因素，還有待于長期隨訪分析。