單、雙側經皮穿刺椎體后凸成形術治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較

陳然，蔣傳海，顧慶陟，吳成如

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九零一醫院骨二科，安徽合肥 230031)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebralcompression fractures,OVCF)是老年人群中的常見的脆性骨折之一，發生率與年齡呈正相關[1-2]。經皮穿刺椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療OVCF，具有良好的鎮痛效果，可快速恢復脊柱穩定性，創傷小，對患者自身耐受力要求較小，并發癥少，獲得了良好的臨床效果[3-4]。目前，PKP手術入路主要有單側椎弓根及雙側椎弓根入路注入骨水泥，但何種入路更為有效，尚無統一定論。本研究擬通過回顧性分析相關病例，對比兩種手術入路的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1月～2019年1月收治住院并接受手術治療的OVCF患者63例，男性20例，女性43例；年齡60～90歲，平均67.68歲；骨折椎體：T1118例，T1224例，L121例。采用隨機數字法將63例患者分為兩組：A組30例，采用單側椎弓根入路；B組33例，采用雙側椎弓根入路。兩組患者性別、年齡、骨折椎體分布等資料的組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

納入標準：(1)單椎體骨折；(2)年齡≥60歲；(3)無脊髓、神經根損傷表現；(4)骨密度檢測T≤-2.5；(5)病程在2周內，有明確外傷史，MRI診斷為新鮮骨折。排除標準：(1)骨折椎體數量≥2個；(2)Cobb角>40°的嚴重壓縮性骨折；(3)伴有神經、脊髓損傷表現；(4)病理性骨折；(5)爆裂性骨折。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

A組：患者俯臥位，局部麻醉，在透視引導下穿刺針經椎弓根直接進入損傷椎體，然后擴張管旋轉穿入骨質，到達椎體后1/3。拔出克氏針和擴張管，將工作套管留置原處，經套管置入3 mm的鉆頭，鉆入椎體前緣3 mm處。然后準備擴張球囊，排盡囊內空氣，在注射裝置的儲存器中注入10 mL稀釋的碘造影劑.將鉆頭取出，通過工作套管置放沒有擴張的球囊，到達椎體的最前端，球囊置入鉆頭形成的空腔內，在持續透視下，緩慢擴張球囊，使球囊壓力增加到50Psi以防止其移位。將鋼絲從球囊軸內取出，記錄儲存器造影劑的量，逐步擴張球囊，每次增加造影劑0.5 mL，并不時停下檢查球囊內壓力是否降低，直至壓力達到220Psi時，壓力無明顯降低，調和骨水泥混合物移至10 mL注射器內，用以填充一組1.5 mL的骨水泥推入管。待骨水泥轉變至粘稠、柔軟狀態，大約3～4 min，拔除球囊，骨水泥推入管經工作套管進入椎體空腔的前部，用逐步后退的方式向空腔內注入骨水泥，同時持續在椎體側位方向透視，監視骨水泥是否向椎管、椎旁靜脈、下腔靜脈、椎間盤區域滲漏，在正位、側位透視均證實骨水泥注入椎體后，可將骨水泥推入管退出一部分，以利空腔完全充填，將工作套管旋轉取出以防粘合于骨質中。切口給予壓迫止血，無菌創可貼閉合創口(圖1)。

B組手術方法：具體手術操作同A組，由手術主刀者與手術助手同時進行雙側穿刺、擴張及骨水泥灌注操作(圖2)。

圖1 A組行單側穿刺(正、側位X線片)

圖2 B組行雙側穿刺(正、側位X線片)

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組患者的手術操作時間、術中透視次數及骨水泥的灌注量。(2)術后1個月比較兩組患者的以下指標：椎體高度重建率=(術后3 d的椎體前緣高度-術前)/術前×100%；Cobb角改善率(術前Cobb角度-術后3個月)/術前×100%。(3)觀察并記錄患者術前、術后3 d、術后3個月、術后6個月、術后12個月的VAS評分。

1.4 統計學方法

應用SPSS22.0統計學軟件，數據應用Kolmogrov-Simimov非參數檢驗進行正態性分析，若符合正態且方差齊，兩組比較應用t檢驗，若方差不齊用t’檢驗；若不符合正態則用非參數檢驗(Mann-Whitney U)，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

63例患者均順利完成手術，均完整隨訪。雙側穿刺組手術時間及術中透視次數明顯多于單側穿刺組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組骨水泥灌注量無明顯差異(P>0.05)，見表2。兩組術后1個月的高度重建率及Cobb角改善率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)，說明兩種術式在椎體重建及穩定方面無明顯差異。兩組患者術后3 d、3個月、6個月及12個月的VAS評分顯著低于術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間比較，各時間點的差異無統計學意義(P>0.05，表4)，說明兩種手術方法均能取得良好的鎮痛效果。

表2 兩組PKP術中各項情況對比

表3 單側組與雙側組椎體術后椎體高度及Cobb角改變率比較

表4 單側組與雙側組VAS評分對比

3 討論

目前，PKP技術已成為治療OVCF的廣泛應用術式，90%以上的患者術后癥狀緩解明顯，術后1 d即可下地行走。通過PKP手術向椎體內注入骨水泥，可顯著、快速緩解疼痛，其可能原因：①椎體的穩定性改善，骨水泥在骨折部位彌散凝固后剛度增加，骨折椎體間的微動消失；②注入的骨水泥發生聚合反應，產生高于正常體溫的溫度，痛覺神經末梢在高熱的灼燒下滅活，以緩解疼痛；③骨水泥可有效地分散傷椎所受的軸向應力；④工作通道通過穿刺進入椎體后，可明顯緩解傷椎內的壓力，減輕血腫，改善痛覺神經所受壓力，以減輕疼痛。PKP術式也可有效地適度復位傷椎，減少術后后凸畸形的發生概率。當球囊擴張時，椎體的軸向負荷力線在復位過程中后移，進而恢復力線，可糾正畸形。有學者報道[5]，PKP的復位原理是傷椎通過球囊的膨脹、擠壓作用抬升了上下終板，并夯實了周圍骨折，再通過注入的骨水泥彌散入骨折縫線中，聚合凝固后，穩定椎體，達到保持復位效果的作用。

PKP手術入路主要有單側及雙側入路，目前對于入路的選擇尚無明確定論。本研究發現，兩種術式在鎮痛方面均有良好表現，在恢復脊柱穩定性、矯形及保持穩定性方面也無明顯差異。單側穿刺之所以可以取得良好的鎮痛與復位效果，其原因為：OVCF患者的骨密度較低，骨的強度及剛度明顯低于正常椎體，球囊擴張可夯實椎體內的松質骨；此外，術中常選擇壓縮較嚴重的一側進行穿刺，且球囊常位于中央，球囊膨脹過程中可有效抬高穿刺側的上下終板，并夯實對側骨質進而復位對側上下終板。因此，在較小的球囊膨脹壓力下即可取得良好的治療效果。骨水泥通過球囊擴張的控制彌散進入骨折縫隙，可取得良好的鎮痛效果。多位學者報道稱[6-7]，PKP的鎮痛效果與手術入路的選擇無明顯相關性，而與其鎮痛機制有關。外國學者Baroud等[8]在早期的一項研究中發現，PKP手術鎮痛的效果與骨水泥的注入量無相關性。周兆文等[9]指出，單側及雙側入路在恢復椎體穩定性及矯正后凸畸形上均取得了良好效果。以上研究與本次研究結果相近。本研究中，單側椎弓根穿刺入路的術中透視次數及手術時間明顯少于雙側組，骨水泥的注入量無明顯差異。術中骨水泥的注入量，目前尚無統一標準。有研究表示，椎體剛度的恢復是傷椎疼痛緩解的主要原因，注入占椎體體積10%的最小量骨水泥即可達到顯著療效，且可有效避免骨水泥滲漏率[10]，所以一般注入量為4.5～6.0 mL。

鑒于單側入路的手術時間更短，射線暴露次數更短，且患者經濟壓力較低，在療效一致的情況下，可首選單側入路PKP手術。但作者認為，手術入路的選擇需結合實際臨床情況：①因單側穿刺需達到椎體的中線附近，部分患者因椎弓根較細，若采用單側入路達到中線較困難，易造成骨水泥彌散偏斜，影響治療效果；②若患者一側椎弓根斷裂，椎體壁破損或壓縮較嚴重，宜選擇雙側穿刺入路；③相對于一側壓縮嚴重的患者，單側入路即可獲得滿意效果，并減少滲漏率；④若患者年齡較大或一般情況差，無法耐受長時間趴臥，根據影像學評估后，為縮短手術時間，可選擇單側入路。

綜述所述，PKP手術單、雙側入路均可取得良好療效。單側入路手術時間相對較短，透視次數少，患者經濟壓力小，所以在無明顯禁忌證的情況下，可優先考慮單側椎弓根入路。