擇期脊柱手術中缺血性卒中的發病率和危險性回顧性研究

斯勇，蒲俊貴

(阿壩藏族羌族自治州人民醫院骨科，四川馬爾康 624000)

圍手術期缺血性腦卒中(perioperative ischemic stroke,PAIS)是在患者圍手術期發生的急性缺血性卒中事件，雖然PAIS在骨科手術后并發癥中不占主要地位，但一旦發生則嚴重影響術后康復，延長住院時間，增加患者經濟負擔，甚至引發醫患糾紛[1]。目前，國內有學者對下肢骨折PAIS的發生率、風險因素等進行了研究[2-3]，但脊柱手術患者PAIS發生情況較少見報道。本研究探討擇期脊柱手術PAIS發生率、早期預后、死亡率及相關風險因素，旨在探討其發病特點，為擇期脊柱手術患者的圍手術期管理提供數據支持，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2019年8月行擇期脊柱手術的患者作為研究對象。納入標準：①在本院行脊柱手術；②麻醉方式為全身靜脈麻醉；③圍手術期資料完整，可供分析。排除標準：①既往有心肌梗死、腦卒中史；②合并腦部腫瘤、帕金森病、阿爾茨海默病、腦部血管畸形、癲癇等腦部疾病者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④圍手術期病歷資料不全，無法完成統計分析者。共納入患者1123例，其中男572例，女551例，年齡27～81歲，中位年齡57歲。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷，收集患者人口學資料、體質量指數(body mass index,BMI)、美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists ,ASA)評分、各種危險因素、糖化血紅蛋白、合并癥、手術治療方式、術中失血量、手術時間、術中輸血、術后其他并發癥、住院時間等資料；PAIS診斷參照《各類腦血管病診斷要點》分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腦栓塞、腔隙性梗塞和無癥狀梗塞，均結合臨床癥狀、體征和CT、MRI檢查等確診。血栓形成后采用低分子肝素進行抗凝。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統計學數據分析，均采用描述性分析，數據由獨立的外部統計人員進行分析。

2 結果

1123例患者中，7例發生PAIS，發生率為0.62%，臨床表現均為神志不清、嗜睡至昏迷等；有2例患者在住院期間死亡，死亡率為29%。出現神經功能障礙患者，其中2例右側肢體明顯無力，另1例出現步態障礙和構音障礙，住院期間神經功能障礙無明顯改善，經專業康復機構康復訓練后，神經功能障礙明顯改善。

7例中，2例接受腰椎椎板切除術，1例接受經椎間孔入路腰椎椎間融合術，1例接受頸胸段融合，1例接受胸段融合，2例接受胸腰椎融合術；患者術中出血量296～1906 mL；手術時間為82～637 min；7例中，5例術中出現腦脊液漏，1例出現術中新發房顫，未見低血壓或平均動脈壓突然降低；3例多節段融合患者需要接受術中自體輸血。7例患者患者表現為神志不清、嗜睡至昏迷等不同癥狀，所有患者均經CT和CT血管造影術檢查，主要分布于左尾狀核、左小腦后下動脈、左外囊、左大腦中動脈和急性缺血性幕上斑點，風險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、房顫、頸動脈狹窄等。7例患者詳細臨床特征見表1。

表1 7例PAIS患者臨床特征

3 討論

目前對PAIS的研究已經得到臨床的廣泛關注，但對脊柱PAIS的研究很少見報道[4]。日本一項包括167106例全國住院患者的數據庫研究顯示，擇期脊柱手術后卒中發生率為0.22%，高齡、心臟病史、醫療機構、脊柱腫瘤切除術、住院時間、頸椎手術等均可能增加卒中發生的風險，但該研究對PAIS的報道有限[5]。一項對美國254640例擇期脊柱融合術患者住院數據的研究顯示，患者圍手術期神經系統并發癥發生率為0.85%，但其發生率包括缺血性和出血性腦血管事件，并沒有給出PAIS的確切發病率；該研究顯示，年齡、性別、醫療機構和合并癥數量與神經系統并發癥發生率相關[6]。

另一項抽樣研究顯示，術后PAIS的風險因素有：年齡>65歲、既往神經系統疾病史、充血性心力衰竭和電解質紊亂，但該研究并沒有報告出血性和PAIS確切的發病率[7]。國外一項對67例非心臟、大腦、血管和頸部手術的常規手術后卒中發生率進行了研究，發現既往有心血管病史、外周血管疾病和慢性阻塞性肺疾病是卒中發生的風險因素，但該研究并未給出PAIS發生率及風險因素[8]。Biteker等[9]一項前瞻性單中心研究報道2.3%非心胸和非血管手術的患者發生缺血性卒中，該研究發現PAIS與心血管疾病、肺部不良事件、刀口感染等相關，但該研究未包括脊柱手術患者。本研究顯示，擇期脊柱手術患者PAIS發生率為0.62%，與美國脊柱手術患者統計的數據基本一致[9]。本研究發現，年齡、女性、手術時間、合并癥數量與較高的并發癥發生率相關。

PAIS的的病理生理涉及炎癥和高凝狀態引起的血栓性卒中及心房顫動或其他瓣膜異常引起的栓塞性卒中等，手術和麻醉過程中凝血級聯改變、纖溶功能受損、纖溶酶原減少、纖維蛋白原和第Ⅷ因子活性增加等均增加了血栓形成的風險，但脊柱手術中PAIS的確切機制尚未闡明[10-11]。本研究1例右側頸動脈重度狹窄，1例雙側頸動脈輕度狹窄，1例患者存在椎動脈狹窄，PAIS發生考慮與先前動脈狹窄相關；一項對頸椎前路椎間盤切除融合術的研究同樣顯示，34975例患者中發生頸動脈狹窄的患者PAIS發生率為6.6%，而未發生頸動脈狹窄的患者術后PAIS發生率為0%，該研究認為頸動脈狹窄在PAIS發病中發揮重要作用[12]。本研究1例房顫，考慮與房顫引發的腦栓塞有關。本研究7例患者中，均同時有高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常等風險因素中至少3項，6例患者糖化血紅蛋白升高，說明血糖控制欠佳，提示是多種風險因素綜合征作用的結果。