后路經皮置釘與開放置釘行椎弓根釘內固定手術治療脊椎骨折的療效及組織創傷應激反應比較

李洪偉，李鶴，趙鵬飛

(河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，1.脊柱三科；2.重癥醫學科，河南洛陽 471002)

椎弓根螺釘內固定是治療脊椎骨折的有效手段，后路切開復位內固定術療效確切[1,2]，但手術創傷巨大，且電刀剝離易對神經造成一定程度的損傷，影響術后恢復[3]。近年來，微創手術逐漸在胸腰椎骨折患者中廣泛應用[4]。目前，已有文獻報道了經皮椎弓根螺釘和后路切開椎弓根釘內固定術的治療效果、手術時間、術中出血量等，但較少見對二者創傷應激反應的報道[5]。鑒于此，本研究選擇2016年1月～2018年11月在本院就診的胸腰椎骨折患者為例，探討經皮椎弓根螺釘治療脊椎骨折的創傷應激反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①有明確的外傷史，新鮮胸腰椎骨折，無神經損害癥狀，未合并顱腦、內臟損傷及其他損傷，椎弓根未骨折；②年齡18～60歲，性別不限；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并骨質疏松、椎管需減壓治療者；②先天性脊柱畸形、脊柱腫瘤、脊柱結核、脊柱退行性病變者；③強直性脊柱炎、多發性骨折、椎間盤損傷合并骨折、病理性骨折者；④精神疾病或者認知功能障礙者。共納入患者74例，根據治療方法不同，分為開放組和微創組各37例。開放組，男24例，女13例；年齡23～59歲，平均(42.85±11.46)歲；體質量指數(23.28±3.89)kg/m2；骨折部位：T116例，T128例，L18例，L29例，L36例。微創組37例，其中男22例，女15例；年齡22～59歲，平均(43.01±10.85)歲；體質量指數(23.52±3.53)kg/m2；骨折部位：T115例，T126例，L19例，L210例，L37例。兩組患者性別、年齡、體質量指數、骨折部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方法

(1)開放組：采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，兩側胸及髂部墊高，以傷椎為中心作10～12 cm切口，剝離肌肉與軟組織，顯露棘突、椎板、上下關節突及橫突，于傷椎上下椎體的兩側椎弓根安置螺釘，放置連接桿，縱向撐開復位，逐層縫合。(2)微創組：采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機引導下對傷椎定位，采用克氏針標記擬置釘椎弓根中心點的體表投影，沿標記處行長約1.5 cm縱切口，依次切開皮膚、淺筋膜，直達關節突及橫突部位。在X線機引導下，將穿刺針置于椎弓根投影的外緣，在側位X線透視下，對進針方向進行確定，并調整，保證穿刺針進入骨質內2 cm，穿刺針進入后透視針尖在椎弓根投影內。而后使PAK穿刺針穿入椎弓根，取出針芯，置入導絲，相同方法置入其于3枚螺釘。經導絲將攻絲插入其中，依次導入擴大管，同時導入保護管套，透視下擰入椎體，取出導絲。而后應用C型臂X線機確定固定位置并安裝好置棒器，依次置入上下螺釘尾槽中，在椎體高度恢復后，將置棒器取出并固定所有螺帽，逐層縫合創口。兩組患者術后均行3～5 d抗生素治療。

1.3 觀察指標

術前、術后即刻、術后1 d、3 d時，抽取患者靜脈血，采用電化學發光法測定血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)，采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)檢測血清皮質醇(cortisol,Cor)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、下床時間、住院時間；觀察兩組手術前、術后1周的VAS評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)；觀察兩組患者術前、術后1周的傷椎前緣高度壓縮比(%)和Cobb角水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 應激和炎癥因子水平

術后即刻、術后1 d 、術后3 d時，開放組患者血清CRP、TNF-α、Cor、NE、CK水平均顯著高于微創組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 手術指標

微創組患者手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間均少于開放組，術中透視次數多于開放組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術前后應激和炎癥因子水平比較

表2 兩組患者手術指標比較

2.3 療效比較

術后1周時，兩組患者VAS評分、ODI指數、傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角均較術前顯著降低(P<0.05)，且微創組術后1周VAS、ODI顯著低于開放組(P<0.05)；兩組患者術后傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效和椎體矯正度比較

3 討論

后路椎弓根釘內固定被是治療胸腰椎骨折的常見手術，既往臨床多采用開放性手術置入螺釘，需廣泛剝離椎旁肌，顯露骨性標志[6,7]，有創傷大、恢復慢、并發癥多等缺點[8]。研究顯示，術中剝離、切斷椎旁肌肉與椎板、棘突之間的腱性連接，可影響椎旁肌肉收縮功能甚至導致肌肉萎縮，增加術后遠期腰背痛的發生風險[9]。近年來，經皮微創脊柱內固定系統逐步推廣應用，具有切口小、創傷小、操作精準的優勢。多數研究顯示，與開放椎弓根釘內固定相比，其治療效果類似，但微創手術可減少術中創傷，促進術后康復[10-11]。本研究顯示，微創組患者手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間及術后VAS評分和ODI指數等數據均顯著低于對照組，但兩組患者術后傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角無統計學差異，結果與上述研究一致[10-11]。

但目前少有研究提及上述兩種手術創傷程度的圍手術期創傷應激反應等生理指標。CRP是一種急性時相反應蛋白，是反映機體手術創傷應激反應的重要因子[12]。TNF-α是是由巨噬細胞及單核細胞生成的促炎性因子，在炎癥反應、組織創傷、免疫反應等多種情況下可呈明顯高表達，可激活多種炎癥細胞而介導和擴大炎癥級聯反應[13]。外界刺激作用于機體，可通過激活“下丘腦-垂體-靶器官軸”尤其是“下丘腦-垂體-腎上腺軸”，引起血漿NE、Cor等應激激素升高，以調節機體變化，而NE、Cor則是反映機體應激反映較為敏感的指標[14]。手術作為特殊的應激源，可引起局部肌肉損傷和全身應激反應，尤其內固定手術引起的應激反應較為明顯，過度的應激反應會出現血糖升高、兒茶酚胺和免疫抑制性垂體激素釋放增加、交感神經活化等，影響患者的術后康復；而減輕應激反應可改善高代謝狀態，減少術后并發癥，促進手術恢復[15]。本研究顯示，兩組患者術后即刻的NE、Cor、TNF-α、CRP等指標均高于術前，但觀察組術后即刻、術后1 d、術后3 d時的上述指標均低于對照組，提示術后患者處于應激狀態，而微創手術可減輕術后應激反應，有利于術后恢復。

CK主要分布于心肌、腦、骨骼肌等組織細胞中，以骨骼肌中含量最高，血漿CK水平升高常作為肌肉損傷的標志。開放手術中，骨折創傷及肌肉牽拉等均可導致肌肉損傷，導致血漿CK水平升高[16]。本研究顯示，兩組患者術后即刻CK水平均顯著升高，但微創組CK水平低于開放組。結果提示，2種手術方式均可導致不同程度的肌肉損傷，而經皮椎弓根釘手術可減少手術應激。本研究同時觀察到，微創組患者術中X線定位次數高于對照組。與開放手術相比較，經皮椎弓根釘微創手術且口較小，術者無法通過直接判斷進針點，需通過影像學輔助定位，術中需X線透視確定螺釘位置，確保穿刺針不超過椎弓根內側緣，導致術中次數透視增加。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘微創治療脊椎骨折可減少患者創傷應激，獲得同開放手術類似的手術效果，值得臨床應用。