PVP術后骨水泥分布與傷椎再骨折的影響因素分析

王浩磊，趙麗

(1.平煤神馬醫療集團總醫院創傷骨科，河南平頂山 467000；2.平煤十二礦醫院藥械科，河南平頂山 467000)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)可導致嚴重的背部疼痛、功能受限，是中老年人的常見病和多發病[1]。經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療OVCF的常用手術方式[2-3]。報道顯示，OVCF患者PVP術后易發生再骨折或鄰近椎體新發骨折，因此，探討影響傷椎再骨折的風險因素具有重要意義。本研究評估了骨水泥椎體內分布對PVP術后OVCF患者傷椎再骨折的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年2月在本院接受PVP治療的OVCF患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲，性別不限；②經胸椎正側位X線片和胸腰椎MRI診斷為胸椎或腰椎單椎體OVCF；③首次發病，既往無OVCF病史；④單椎體局部麻醉，雙側椎弓根穿刺技術行PVP；⑤患者意識清晰，可進行有效溝通和量表評分；⑥術中未發生骨水泥過敏反應和心臟毒性；⑥椎管內無骨水泥滲漏；⑦無術后并發癥；⑧至少完成1年的隨訪，并堅持應用標準抗骨質疏松藥物治療。排除標準：①脊柱腫瘤、脊柱轉移瘤、脊柱結核合并OVCF；②椎體后壁損傷；③嚴重退行性脊柱畸形；④骨密度(BMD)<-5.0；⑤術前存在神經根損傷癥狀；⑥合并嚴重手術并發癥；⑦存在激素應用史；⑧手術部位感染；⑨精神疾病或認知功能障礙者。共納入167例OVCF患者，其中男87例，女80例；年齡60～85歲，平均年齡(74.03±6.27)歲。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，椎骨骨折區給予支撐，采用1%利多卡因局部麻醉，于椎弓根左緣10點鐘和右緣2點鐘位置入穿刺針，針穿過責任椎體前部1/3，注射PMMA骨水泥，側位透視下監測注射過程，骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。所有手術均由同一醫師完成，術后患者4～6 h進行床上活動，術后24 h在胸腰椎支具保護下下床活動，術后6個月內避免劇烈活動。所有患者術后均給予抗骨質疏松治療。

1.3 傷椎再骨折診斷標準[4-5]

患者PVP術后，再次出現腰背部疼痛不適，體格檢查提示脊柱或棘突叩擊痛陽性，腰椎X線片檢查提示叩痛平面椎體發生壓縮性骨折，磁共振檢查提示再發骨折。

1.4 研究方法

記錄患者性別、年齡、骨密度、癥狀持續時間、椎體壓縮水平、壓縮恢復水平、骨水泥用量、骨水泥滲漏、骨水泥分布等資料。骨水泥分布根據位置分為：上下終板、下終板上方、上終板下方和椎體中部，分別定義如下：上下終板指骨水泥接觸上下終板；下終板上方指骨水泥下端與下終板接觸，但上端不接觸上終板；上終板下方指骨水泥上端接觸上終板，但下端不接觸下終板；椎體中部指骨水泥不接觸上下終板。記錄患者傷椎再骨折發生率，觀察上述資料與傷椎再骨折發生率的相關性。

1.5 統計學方法

2 結果

167例患者隨訪12～56個月、中位時間26個月；發生傷椎再骨折57例，發生率為34.13%。單因素分析顯示，傷椎再骨折和非傷椎再骨折患者的骨水泥分布差異存在統計學意義(P<0.05)，其余差異有統計學意義的因素包括年齡、骨水泥用量、癥狀持續時間、BMD(P<0.05)。見表1。以是否傷椎再骨折為應變量，將賦值后的自變量引入多因素Logistic分析，結果顯示，BMD是傷椎再骨折的影響因素(P<0.05)，骨水泥分布為上下終板類型是傷椎再骨折的保護性因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

PVP是治療OVCF的常用微創技術，可有效緩解患者腰背部疼痛和促進早期功能活動，但患者術后易再次發生術椎或非手術椎體骨折。薈萃分析顯示，PVP術后再骨折發生率為3.21%～63%，但相關研究多數采用1～2年作為隨訪時間[6]。本研究顯示，患者隨訪期間傷椎再骨折發生率34.13%，處于較高水平，考慮與本研究納入患者的年齡較高及隨訪時間較長有關。

多數研究顯示，骨密度可反映骨質疏松的程度[7-8]，骨密度越低的患者骨質疏松程度越嚴重，受到輕微外力即可能導致椎體骨折，因此骨密度是影響PVP術后傷椎再骨折的風險因素。本研究顯示，BMD是影響傷椎再骨折的風險因素，與既往研究一致。骨水泥分布是外科醫師的可控因素，Gaughen等[9]認為，骨水泥充分充盈是與壓縮相關的關鍵因素，可提供椎體堅固支撐，而椎體內非骨水泥支撐的區域則易發生骨折。本研究單因素分析顯示，在傷椎再骨折患者中，骨水泥接觸上下終板的患者發生率最低；多因素分析顯示，骨水泥接觸上下終板是傷椎再骨折的保護性因素。考慮到骨水泥接觸到上下終板可提供更好的垂直支撐，壓力可同時作用于堅硬的上下終板，而上終板下端、下終板上端及中間分布時，骨水泥支撐相對較少，導致傷椎再骨折發生率增加。

表1 影響傷椎再骨折發生的單因素分析

表2 影響傷椎再骨折發生率的多因素分析

筆者發現，多種因素可影響骨水泥分布：①椎體因素：足夠的骨水泥填充是恢復椎體高度和提高堅固支撐的保障因素，OVCF患者骨密度分布不均，骨水泥注射后會首先填充低密度骨質，后填充高密度骨質，如果骨水泥注射點選擇在高密度區，則可能影響骨水泥在椎體中的充填。椎體后壁完整的患者，椎體內更易獲得骨水泥的充分填充。椎體裂隙存在同樣影響骨水泥填充，存在裂隙的椎體骨水泥不以小梁形式分布，而是以裂隙的形式分布。②注射技巧：針尖應推進至椎體前部1/3，注射時要觀察前壁完整情況，防止滲漏，如果術前觀察到前壁損傷，應推遲PVP手術。可通過分次注射骨水泥，即先注射高粘度骨水泥，再注入低粘度骨水泥，或是通過2個針頭平行于上下終板，或采用一針朝上終板，另一針下下終板方向進針，均可能提供接觸上下終板的骨水泥分布。

綜上所述，BMD是影響OVCF患者PVP術后傷椎再骨折的風險因素，骨水泥的分布方式是其保護因素，通過手術技巧可改善骨水泥的分布方式，有利于降低傷椎再骨折的風險。