低溫等離子射頻消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的療效及其影響因素

張金鑫，林學(xué)武

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科，安徽蚌埠 233004)

頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation,CDH)是臨床常見的脊椎疾病，目前主要有保守治療、微創(chuàng)手術(shù)及開放手術(shù)等治療方案[1]。低溫等離子射頻消融術(shù)是微創(chuàng)頸椎間盤介入術(shù)中常用的手段，因其熱損傷少、溫度可控、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]，而被臨床廣泛運(yùn)用。既往研究也明確了低溫等離子技術(shù)治療CDH的效應(yīng)和機(jī)制[3]。本研究回顧分析了42例接受溫等離子技術(shù)治療的CDH患者，隨訪觀察其術(shù)后1年的療效，并根據(jù)年齡及病程分層進(jìn)行臨床療效探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017～2019年收住于本院疼痛科的42例CDH病患為研究對象，其中男17例，女25例，年齡30～69歲、平均49.4歲；病程3個月～10年；突出節(jié)段：C3-44例，C4-518例，C5-614例，C6-76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查，確定CDH的診斷；(2)保守治療6-12周后，疼痛持續(xù)或功能性重要運(yùn)動障礙進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI顯示脊髓受壓嚴(yán)重，信號改變明顯；(2)X線顯示脊柱運(yùn)動節(jié)段不穩(wěn)定；(3)CT提示突出的椎間盤發(fā)生退化、鈣化，甚至椎間盤出現(xiàn)游離；(4)有嚴(yán)重的心肺疾病、惡性腫瘤、凝血異常、精神疾病等病史；(5)術(shù)后隨訪不足1年，及臨床資料不完整者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意(批準(zhǔn)號：2020KY061)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者流質(zhì)飲食，應(yīng)用CT透視確定頸椎病變的位置，使用標(biāo)準(zhǔn)的右前外側(cè)入路進(jìn)入目標(biāo)頸椎間盤，參照術(shù)前明確的角度，穿刺針從標(biāo)記點(diǎn)慢慢插入,當(dāng)CT圖像表明穿刺針距離椎間隙的后邊緣約1.5 cm時，停止穿刺針的插入，逐步調(diào)整針的位置，直到滿意為止。下一步拔出針芯，注入約0.5毫升的生理鹽水，應(yīng)用事先調(diào)試好的等離子刀頭(均購自西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司)，從1檔至2檔依次消融和熱凝。每檔操作前，先輕踏并迅速釋放踏板。如患者出現(xiàn)不適，立即停止，調(diào)整進(jìn)針角度及深度。待患者無異常感覺后，繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。每檔使用3個消融周期，每檔15 s后，暫停3～5 s。3個循環(huán)結(jié)束后，踩踏熱凝踏板15 s。手術(shù)完畢后，CT圖像提示突出的椎間盤退回，慢慢移出等離子刀頭，退出套管針。術(shù)后注意事項(xiàng)：(1)0.5 h內(nèi)應(yīng)用左氧氟沙星注射液(0.2 g，靜脈滴注)，預(yù)防感染；(2)心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測生命體征12～24 h；(3)持續(xù)仰臥8 h；(4)持續(xù)3 d應(yīng)用活血化瘀藥物改善頸部水腫；(5)1周內(nèi)佩戴頸托，以防止頸椎不受控制的運(yùn)動；(6)2周內(nèi)不允許進(jìn)行舉重、前彎、頸部扭動和劇烈的體力活動；(7)2周后，恢復(fù)久坐或輕松的工作狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛采用VAS評分進(jìn)行評價，脊髓神經(jīng)功能采用JOA評分[4]進(jìn)行評價。JOA改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前)/(17-術(shù)前)×100%；改善率=100%為治愈，>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。

末次隨訪時，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行療效評價，優(yōu)：癥狀完全消失，功能完全恢復(fù)；良：癥狀基本消失，正常工作不受影響；中：癥狀減輕不徹底，日常活動受累；差：癥狀消除不徹底甚至惡化。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

由表1可見，42例患者術(shù)后隨訪1年時的VAS評分、JOA評分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；末次隨訪時，按照改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例，良5例，中6例，差4例，總優(yōu)良率為 76.19%。由表2可見，不同年齡層、不同病程患者的低溫等離子射頻消融術(shù)后療效比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 年齡、病程與療效的多因素Logistic回歸分析

賦值后，代入Logistic回歸模型作進(jìn)一步處理，見表3：以年齡=4(60～70歲)為參照：對年齡=3(50～60歲)，P>0.05，說明其對療效的影響無統(tǒng)計學(xué)意義；對年齡=2(40～50歲)、對年齡=1(30～40歲)，P<0.05，說明其對療效的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR分別為0.150、0.073，可見年齡越短則療效越好。

表4可見：以病程=3(>12個月)為參照：對病程=2(6～12個月)和病程=1(<6個月)，P<0.05，說明其對療效的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR值分別為0.113和0.161，可見病程越短則療效越好。

表1 手術(shù)前后VAS評分、JOA評分比較

表2 低溫等離子射頻消融術(shù)后年齡與病程對療效的單因素分析

表3 術(shù)后年齡與療效的多因素Logistic回歸分析

表4 術(shù)后病程與療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

低溫等離子技術(shù)是目前治療盤源性疾病的常用微創(chuàng)技術(shù)，具有可控性和高度局部性的消融優(yōu)勢，對周圍健康組織的損害小，可提供簡單、有效的椎間盤減壓。其作用原理為：通過使用直徑為1mm的雙極儀器消融部分核組織，產(chǎn)生低溫(40～70℃)等離子場，以燒蝕核組織，減小椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到消除、緩解癥狀的目的[6]。Chen等[7]證明，低溫等離子技術(shù)可以在不破壞非目標(biāo)核環(huán)、終板、脊髓或神經(jīng)根的情況下，實(shí)現(xiàn)去除髓核組織的作用。本研究42例患者術(shù)后1年時的VAS評分、JOA評分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了低溫等離子射頻消融術(shù)對患者疼痛和頸椎功能障礙的確切改善；末次隨訪時，總優(yōu)良率達(dá)到76.19%，在總體上取得了較好療效。但不可忽視的是，術(shù)后共10例療效為可、差的患者，值得臨床重視。

目前，關(guān)于低溫等離子射頻消融術(shù)治療CDH患者的療效影響因素報道較少[8]。而本研究的Logistic回歸分析證實(shí)，年齡30～40歲(OR=0.073)、年齡40～50歲(OR=0.150)和病程<6個月(OR=0.161)、病程6～12個月(OR=0.113)的患者，療效變差的風(fēng)險較年齡>50歲或病程>12個月的患者低，年齡越小、病程越短，則療效越好，提示及時盡早的治療有利于患者的良好恢復(fù)。Klessinger[8]的報道也指出，預(yù)后不佳的患者病程往往超過1年，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，CDH患者在影像學(xué)確診并有臨床癥狀的情況下，應(yīng)盡早及時行低溫等離子射頻消融術(shù)治療，以達(dá)到良好效果。