經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲分析胎兒體質(zhì)量對單胎經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)的影響

王小英　李曉珍　林木珍　丘偉玲　李梅清

【摘要】 目的：探討經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲分析胎兒體質(zhì)量對單胎經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)的影響。方法：選取2019年9月-2020年3月本院收治的單胎經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦86例為研究對象，根據(jù)新生兒出生時(shí)體質(zhì)量將51例正常體質(zhì)量兒（出生體重3 000～3 999 g）納入對照組，35例巨大兒（出生體重≥4 000 g）納入觀察組。兩組于產(chǎn)后第42天行經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲檢查。比較兩組肛提肌裂孔情況、恥骨內(nèi)臟肌厚度及盆腔臟器脫垂（POP）發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔的前后徑、左右徑和面積均高于對照組，恥骨內(nèi)臟肌左側(cè)、右側(cè)厚度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組POP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：巨大兒對單胎經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)影響較明顯，經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲可早期、準(zhǔn)確地評估肛提肌損傷及產(chǎn)后輕度盆底功能障礙。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)會(huì)陰 二維超聲 三維超聲 胎兒體質(zhì)量 單胎 經(jīng)陰道分娩 初產(chǎn)婦 盆底結(jié)構(gòu)

[Abstract] Objective： To explore the influence of transperineal two-dimensional and three-dimensional ultrasound analysis on fetal body mass on the structure of the pelvic floor of primiparous women in singleton transvaginal delivery. Method： A total of 86 cases of single parturients with vaginal delivery admitted to our hospital from September 2019 to March 2020 were selected as the research subjects， according to the birth weight of newborns， 51 cases of normal body weight （birth weight of 3 000-3 999 g） were included in the control group， 35 cases of macro-neonates （birth weight≥4 000 g） were included in the observation group. Two groups of women underwent perineal two-dimensional and three-dimensional ultrasound examination on the 42nd day after delivery. The levator ani muscle holes， pubic visceral muscle thickness and pelvic organ prolapse （POP） were compared between two groups. Result： The anteroposterior diameter， left and right diameter ， area of levator ani hiatus in the observation group were higher than those in the control group at resting and Valsalva， the thickness of left and right pubic visceral muscle were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of POP in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Macro-neonates have a significant effect on the pelvic floor structure of primiparous women with singleton transvaginal delivery， two-dimensional perineal combined with three-dimensional ultrasound can early and accurately assess levator ani muscle injury and postpartum mild pelvic floor dysfunction.

[Key words] Transperineal Two-dimensional ultrasound Three-dimensional ultrasound Fetal body mass Singleton Transvaginal delivery Primipara Pelvic floor structure

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Lianjiang City， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.040

盆底由肛提肌、尾骨肌和內(nèi)、外筋膜構(gòu)成，對維持盆底器官正常位置起著關(guān)鍵作用[1]。一旦發(fā)生盆腔支持結(jié)構(gòu)退化或缺陷、損傷，可導(dǎo)致盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、尿失禁、性功能障礙等[2]。妊娠和分娩是引發(fā)PFD的主要原因，其中胎兒體質(zhì)量是誘發(fā)因素之一，會(huì)導(dǎo)致增加腹壓、損傷盆底結(jié)構(gòu)，從而使得盆底結(jié)構(gòu)與功能受到影響，嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及社會(huì)交往狀況[3-4]。因此，早期、準(zhǔn)確的檢查方式對盆底結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行評估具有重要意義。隨著近年來影像技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲逐漸應(yīng)用到婦科疾病的診斷中，可直接觀察盆底結(jié)構(gòu)的變化情況，準(zhǔn)確評估盆腔臟器及肌肉的功能[5-6]。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲評價(jià)胎兒體質(zhì)量對陰道分娩初產(chǎn)婦肛提肌的影響，分析肛提肌損傷及盆腔器官異常情況，為臨床PFD的預(yù)防、診斷及治療提供影像學(xué)客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2020年3月本院收治的單胎經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～40歲，孕周37～42周，初產(chǎn)，單胎妊娠，孕期行常規(guī)檢查，胎兒發(fā)育正常，經(jīng)陰道分娩，未行相關(guān)器械助產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性盆腔疼痛、慢性咳嗽病史，婦科腫瘤、泌尿系統(tǒng)炎癥或畸形，合并陰道損傷、會(huì)陰體裂傷等影響盆底功能的疾病，嚴(yán)重妊娠期合并癥及并發(fā)癥。根據(jù)新生兒出生時(shí)體質(zhì)量將正常體質(zhì)量兒（出生體重3 000～3 999 g）納入對照組，巨大兒（出生體重≥4 000 g）納入觀察組。產(chǎn)婦自愿參加研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦于產(chǎn)后第42天行經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲檢查。儀器采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置三維容積探頭，頻率4～9 MHz。產(chǎn)婦排空膀胱后取截石位，探頭涂耦合劑、表面被覆滅菌專用探頭套，再涂抹足量消毒耦合劑于會(huì)陰，探頭垂直于會(huì)陰、置于陰道前庭矢狀面，使其可同時(shí)顯示恥骨聯(lián)合、膀胱尿道以及肛管直腸連接部，分別于靜息及最大Valsalva下采集矢狀切面二維超聲圖，觀察靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下膀胱頸移動(dòng)度、尿道內(nèi)口漏斗有無形成及膀胱、宮頸和直腸肛管連接部的位移情況。啟動(dòng)三維圖像采集系統(tǒng)，分別于靜息及最大Valsalva動(dòng)作下進(jìn)行容積掃描并存儲(chǔ)，調(diào)節(jié)圖像獲得清晰三維重建圖像，觀察肛提肌及肛提肌裂孔的形態(tài)、面積及恥骨內(nèi)臟肌厚度。

1.3 觀察指標(biāo) （1）肛提肌裂孔情況：包括靜息和Valsalva動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔前后徑、左右徑及面積;（2）恥骨內(nèi)臟肌厚度：包括靜息和Valsalva動(dòng)作時(shí)恥骨內(nèi)臟肌左、右側(cè)厚度;（3）盆腔臟器脫垂（POP）發(fā)生情況：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，根據(jù)病變部位分為子宮脫垂、膀胱膨出及直腸膨出等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡21～38歲，平均（28.45±3.61）歲;孕周38～41周，平均（39.21±0.53）周;分娩前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.7～31.1 kg/m2，平均（27.58±6.62）kg/m2;分娩后BMI 20.6～30.5 kg/m2，平均（25.17±5.65）kg/m2。對照組年齡20～39歲，平均（28.12±3.89）歲;孕周38～42周，平均（39.45±0.63）周;分娩前BMI 23.1～32.4 kg/m2，平均（28.19±6.07）kg/m2;分娩后BMI 20.2～30.1 kg/m2，平均（25.74±5.26）kg/m2。

兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔情況比較 兩組Valsalva動(dòng)作狀態(tài)肛提肌裂孔的前后徑、左右徑和面積均高于靜息狀態(tài)（P<0.05）;觀察組靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔的前后徑、左右徑和面積均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦恥骨內(nèi)臟肌厚度比較 兩組Valsalva動(dòng)作狀態(tài)恥骨內(nèi)臟肌左側(cè)、右側(cè)厚度均低于靜息狀態(tài)（P<0.05），觀察組靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)恥骨內(nèi)臟肌左側(cè)、右側(cè)厚度均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組產(chǎn)婦POP發(fā)生情況比較 觀察組POP發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.700，P=0.006），見表3。

3 討論

PFD是婦科疾病中的常見病和多發(fā)病，主要與構(gòu)成盆底的各組織異常有關(guān)[7]。產(chǎn)婦因妊娠和分娩后生理結(jié)構(gòu)的相應(yīng)變化，尤其經(jīng)陰道分娩造成的盆底組織拉伸，使得盆底支持系統(tǒng)的壓力增加、盆底肌肉功能損傷、盆底肌力降低，導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)異常，引發(fā)PFD，進(jìn)而發(fā)生盆腔器官脫垂、尿失禁等問題[8-10]。

以往研究證實(shí)，產(chǎn)婦年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度、體質(zhì)量、分娩方式等均為誘發(fā)PFD主要因素[11]，而分析胎兒體質(zhì)量與PFD的相關(guān)性研究較少。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲評價(jià)胎兒體質(zhì)量對陰道分娩初產(chǎn)婦肛提肌的影響，經(jīng)會(huì)陰操作不會(huì)對盆腔內(nèi)臟器造成壓迫，可避免氣體干擾，保證了盆底器官處于自然生理狀態(tài)，具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性好及零輻射等優(yōu)點(diǎn)[12];傳統(tǒng)二維超聲檢查可清晰顯示盆腔矢狀切面相關(guān)結(jié)構(gòu)，其中包括前盆腔膀胱與尿道的形態(tài)結(jié)構(gòu)、中盆腔陰道與宮頸形態(tài)結(jié)構(gòu)、后盆腔肛直腸角及肛管直腸結(jié)構(gòu)[13];三維超聲檢查則能根據(jù)需要進(jìn)行等多平面的成像，在任意角度觀察盆底器官及盆底支持結(jié)構(gòu)，完整地顯示盆膈裂孔結(jié)構(gòu)，清晰成像肛提肌的形態(tài)[14-15]，因此是對二維超聲的有效補(bǔ)充[16]。

肛提肌裂孔是盆底的薄弱區(qū)域，肛提肌的損傷一直以來被認(rèn)為是POP的常見原因，故兩者的超聲影像變化是盆底結(jié)構(gòu)的主要觀察指標(biāo)[17-18]。本文結(jié)果顯示，觀察組靜息和Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔的前后徑、左右徑和面積均高于對照組，恥骨內(nèi)臟肌左側(cè)、右側(cè)厚度均低于對照組（P<0.05），提示巨大兒對肛提肌裂孔、肛提肌的損傷更嚴(yán)重，考慮原因?yàn)榫薮髢涸谌焉锲谑沟米訉m增大程度、骨盆傾斜度、盆腔承受的壓力均較正常體質(zhì)量胎兒更明顯，分娩期胎頭則對盆底肌和神經(jīng)的機(jī)械壓迫和擴(kuò)張更持久[19-20]。此外，觀察組POP發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），進(jìn)一步表明胎兒體質(zhì)量大可更嚴(yán)重地影響產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)，從而引發(fā)并導(dǎo)致POP。

綜上所述，巨大兒對單胎經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)影響較明顯，經(jīng)會(huì)陰二維聯(lián)合三維超聲可早期、準(zhǔn)確地評估肛提肌損傷及產(chǎn)后輕度盆底功能障礙。

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（收稿日期：2020-06-22） （本文編輯：劉蓉艷）