癥狀性顱內前循環(huán)大動脈非急性閉塞血管內治療的可行性分析

李廣文，劉鵬，宮文韜，劉彤暉，孫玉杰，張賢軍，張勇

癥狀性顱內大動脈非急性閉塞與卒中和預后不良密切相關，是缺血性卒中復發(fā)的獨立預測因素[1]。目前國內外對顱內大動脈非急性閉塞的治療缺乏統(tǒng)一標準，一般認為藥物治療是該病的基礎治療方式，其中抗血小板藥物及他汀類藥物對預防卒中復發(fā)和改善預后具有重要作用，但是對伴有血流動力學異常的患者，藥物治療的卒中復發(fā)風險高達6%～22.7%[2-3]。近年來介入醫(yī)師開始嘗試血管內治療顱內非急性大動脈閉塞，臨床實踐顯示其有一定可行性[1]。中國顱內動脈粥樣硬化研究發(fā)現(xiàn)，顱內動脈閉塞最好發(fā)的部位為大腦中動脈和頸內動脈終末段[4]。本研究回顧性分析22例癥狀性大腦中動脈或頸內動脈顱內段非急性閉塞行血管內治療患者的臨床資料，探討血管內治療的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)收集2016年1月-2019年10月在青島大學附屬醫(yī)院采用血管內治療的癥狀性顱內前循環(huán)大動脈非急性閉塞患者為研究對象。

納入標準：①頭顱血管成像（CTA或MRA）初步診斷且經DSA確診為顱內大動脈（包括頸內動脈顱內段或大腦中動脈M1段）閉塞，前向血流mTICI為0或1級，且為責任血管；②經規(guī)范內科藥物治療癥狀仍反復發(fā)作或癥狀進展，癥狀進展定義為NIHSS較入院時增加4分或mRS增加1分以上；③MRI表現(xiàn)為分水嶺梗死，或頭顱CTP或PWI序列存在低灌注區(qū)域，或美國介入和治療神經放射學學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）/介入放射學學會（Society of Interventional Radiology，SIR）側支循環(huán)分級≤3級；④閉塞遠端血管顯影尚可，且閉塞血管直徑＞2.0 mm；⑤術前mRS＜3分；⑥至少存在1項動脈粥樣硬化的危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期吸煙、大量飲酒）；⑦患者從發(fā)病到接受血管內治療的時間＞24 h；⑧患者治療前簽署血管造影和血管內治療同意書。

排除標準：①非動脈粥樣硬化病變導致的顱內大動脈閉塞；②影像學檢查提示梗死后出血轉化；③閉塞段血管壁鈣化嚴重或閉塞段極度成角；④預期生存時間＜2年；⑤合并顱內其他大血管閉塞或重度狹窄，或開通血管近端存在重度狹窄；⑥不能耐受肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥物或全身麻醉者；⑦存在出血風險，如凝血機制異常，閉塞血管遠端或近端伴發(fā)動脈瘤或血管畸形等。

1.2 手術方法和圍手術期處理 術前3～5 d給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林100 mg；氯吡格雷75 mg）治療，同時嚴格控制危險因素和并發(fā)癥。患者經全身麻醉下，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈置入6F動脈鞘，將6F指引導管置于閉塞近端。在路徑圖引導下，將Excelsior SL-10微導管（Stryker，USA）配合Synchro 2微導絲（Stryker，USA）小心通過閉塞段，微導管超選造影證實在閉塞遠端真腔，沿微導絲將球囊送至閉塞段行球囊擴張成形術，再次造影測量殘余狹窄，如有必要再次行球囊擴張或支架置入術治療。術后根據(jù)mTICI評估再通后的前向血流，定義≥2b級為血管成功再通。如認為患者有支架內血栓及缺血風險，可給予患者鹽酸替羅非班團注0.5 mg，然后根據(jù)體重（0.15 μg·kg-1·min-1）微量泵持續(xù)注射24 h。術后給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷口服3個月，之后單用阿司匹林長期口服。

術后48 h內嚴格控制血壓，如患者術后出現(xiàn)NIHSS評分變化，則予頭顱CT或MRI檢查明確缺血或出血事件。患者麻醉清醒后，根據(jù)mRS評分評估功能改善情況，mRS減少1分或以上為改善；無變化為穩(wěn)定；增加1分或以上為加重[5]。

1.3 隨訪 采用住院復查、門診或電話的方式進行統(tǒng)一隨訪。評估患者再通血管供血區(qū)是否有缺血或出血等不良事件，如患者有缺血事件發(fā)生，建議通過DSA檢查明確再通血管是否發(fā)生再狹窄或閉塞，再狹窄定義為隨訪時再通血管較術后即刻管徑狹窄≥50%。根據(jù)mRS評估預后，分為預后良好（mRS 0～1分）、中等（mRS 2～3分）和預后不良（mRS＞3分）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，不符合正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，計數(shù)資料用率（%）表示。對單純球囊擴張術和球囊擴張+支架治療患者的殘余狹窄率進行比較，采用MannWhitney非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和臨床特點 本研究共納入22例患者。其中男性9例（40.9%），女性13例（59.1%）；中位年齡為60（43～74）歲；16例（72.7%）患者合并高血壓，9例（40.9%）合并糖尿病，8例（36.4%）合并脂代謝紊亂，6例（27.3%）有吸煙史；頭顱MRI檢查證實存在新發(fā)腦梗死15例（68.2%），TIA 7例（31.8%）。患者從癥狀出現(xiàn)到介入治療的中位時間為34（5～365）d。頸內動脈顱內段閉塞10例（45.5%），大腦中動脈M1段閉塞12例（54.5%）。患者的mTICI血流分級為0級18例（81.8%），1級4例（18.2%）。術前mRS 0分2例（9.1%），1分15例（68.2%），2分2例（9.1%），3分3例（13.6%）。

2.2 手術結果 22例患者中有20例（90.9%）患者成功再通，mTICI均提升為3級。2例（9.1%）患者血管開通失敗，這2例閉塞段均位于頸內動脈顱內段，發(fā)病時間為1年以上，1例因導絲難以通過閉塞段而放棄，1例因導絲穿透血管壁造成蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）而終止手術。另外，1例（4.5%）患者術后3 d發(fā)生出血轉化（基底節(jié)區(qū)少量出血），1例（4.5%）患者出現(xiàn)癲癇，均考慮與術后過度灌注有關，給予控制血壓及藥物治療后病情好轉。

成功開通的20例患者中有7例（35.0%）行單純球囊擴張術治療，10例（50.0%）行球囊擴張+自膨式支架治療，3例（15.0%）行球囊擴張+球囊擴張支架治療。行單純球囊擴張術治療的患者血管殘余狹窄率為12.4%（8.6%～20.5%），行球囊擴張+支架治療的患者血管殘余狹窄率為10.4%（6.2%～17.8%），兩種治療方式的血管殘余狹窄率差異無統(tǒng)計學意義。

20例血管再通患者出院時臨床癥狀改善8例（40.0%），無明顯變化12例（60.0%），無癥狀加重患者；2例血管未再通患者術后臨床癥狀沒有加重。

2.3 隨訪結果 20例成功再通的患者均進行了臨床隨訪，隨訪的中位時間為19（12～29）個月。術后出現(xiàn)癲癇的患者經治療后好轉出院，未遺留后遺癥；1例患者術后13個月發(fā)生同一血管供血區(qū)TIA，入院行DSA檢查發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄，狹窄率約90%，予以單純球囊擴張術治療后好轉出院，再次隨訪1年無缺血事件發(fā)生。其余患者隨訪期間均無神經系統(tǒng)癥狀發(fā)生。根據(jù)隨訪mRS評分，預后良好的患者為12例（60.0%）；mRS評分中等患者為8例（40.0%），無預后不良患者。圖1為1例典型患者的術前、術中、術后及1年隨訪的影像學檢查，反映了患者大腦中動脈M1段閉塞后進行血管內球囊擴張+支架治療后血管再通，遠端灌注改善，恢復良好的診療過程。

圖1 典型患者的影像學檢查結果

3 討論

本研究納入患者均為規(guī)范藥物治療無效的顱內前循環(huán)大動脈非急性閉塞患者，技術成功率達90.9%，術后并發(fā)癥為13.6%，無嚴重致殘及死亡病例發(fā)生；術后13個月有1例（4.5%）患者再發(fā)同一血管供血區(qū)TIA，造影確認支架內再狹窄，再次給予球囊擴張術治療后管腔恢復，隨訪1年無缺血事件發(fā)生。本研究提示血管內治療癥狀性顱內前循環(huán)大動脈非急性閉塞是安全可行的一種治療手段。

顱內大動脈非急性閉塞導致的低灌注是卒中發(fā)生的主要機制之一，因此理論上講，血管成型改善顱內灌注是有效治療手段[6]。血管內治療術中，微導絲通過血管閉塞段是手術成功的關鍵步驟，也是手術的難點，這與血管閉塞時程密切相關。1997年，Mori等[7]首次報道血管內再通治療大腦中動脈非急性閉塞的病例，該研究提示大腦中動脈閉塞時間不超過90 d的非急性閉塞患者行血管內再通治療是安全可行的。后續(xù)也有臨床研究再次證實血管內治療顱內動脈非急性閉塞患者的安全性和有效性，這些研究多數(shù)入組患者的發(fā)病時間在90 d內，研究者發(fā)現(xiàn)隨著發(fā)病時間的延長，手術成功率呈下降的趨勢[6-8]。分析原因可能為隨血管閉塞時間延長，閉塞部位的斑塊或血栓可出現(xiàn)機化，甚至鈣化的病理改變，導致斑塊過硬，微導絲難以通過[9]。另外，血管能否實現(xiàn)再通也取決于閉塞段血管的迂曲程度，閉塞血管極度成角，難以判斷血管正常走形，在開通治療的過程中容易出現(xiàn)導絲偏離閉塞血管軸向，導致動脈穿孔或夾層[10-11]。本研究有2例患者未能實現(xiàn)血管再通，閉塞段均位于頸內動脈顱內段，發(fā)病時間為1年以上。血管未成功再通的原因與閉塞時間過長，斑塊機化、鈣化嚴重及頸內動脈顱內段走形迂曲有關。

血管內治療顱內動脈非急性閉塞的手術并發(fā)癥主要為術中栓塞事件、支架內血栓形成及穿支血管閉塞等缺血并發(fā)癥，以及血管穿孔、高灌注綜合征等出血并發(fā)癥[8，12]。本研究中未發(fā)生術中栓塞事件和支架內血栓形成，這可能與入組患者發(fā)病時間偏長有關（均＞5 d）。既往研究顯示血管內治療癥狀性亞急性顱內大血管閉塞（發(fā)病時間平均為45.7 h），發(fā)生末梢栓塞事件高達27.6%[13]。本研究患者未出現(xiàn)支架內血栓和穿支閉塞的并發(fā)癥，可能與圍手術期規(guī)范應用雙聯(lián)抗血小板藥物相關。本研究中有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為術中導絲穿出血管造成SAH，屬于術中操作問題，術后患者未出現(xiàn)癥狀加重；第2例為術后3 d出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)少量出血，第3例為術后出現(xiàn)癲癇癥狀，這兩例考慮與術后血壓控制不佳導致的高灌注有關。既往研究提示，癥狀性出血轉化和再灌注綜合征是顱內慢性閉塞再通治療的常見并發(fā)癥之一[14]。嚴格的術后管理可以避免高灌注和出血轉化，如術后所有患者6～8 h維持麻醉狀態(tài)，防止過早復蘇后血壓波動，隨后嚴格控制血壓，降壓幅度控制在15%～25%[15]。

殘余狹窄和支架內再狹窄是患者術后卒中再發(fā)的主要原因之一。良好的管腔成型可使閉塞部位恢復正向血流，改善遠端灌注[16]。本研究成功再通患者術后殘余狹窄均低于20%，術后造影顯示遠端灌注明顯改善。本研究中1例患者術后長期隨訪中再發(fā)TIA，造影發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄，術后再次給予球囊擴張術治療后好轉。本研究部分患者采用單純球囊擴張的治療方式，其殘余狹窄與支架治療比較差異無統(tǒng)計學意義，結果提示給予患者單純球囊擴張術治療后，如閉塞部位無明顯彈性回縮，采用單純球囊擴張術治療，可有效避免支架內血栓形成。

本研究存在一定的局限性，如入組患者未進行統(tǒng)一的DSA隨訪，無法觀察和總結血管內治療后的再狹窄發(fā)生率；另外，本研究樣本量偏少，仍需大樣本量的臨床研究對血管內治療顱內動脈非急性閉塞的安全性和有效性進一步驗證。

【點睛】本研究發(fā)現(xiàn)，血管內治療癥狀性顱內前循環(huán)大動脈非急性閉塞是安全有效的，該結果對臨床上卒中的治療具有一定借鑒價值。