卒中后認知障礙管理專家共識2021

中國卒中學會血管性認知障礙分會（通信作者：汪凱，董強）

2020年發布的《中國卒中報告》顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬[1-2]。在全球范圍內，我國已經成為卒中終身風險最高和疾病負擔最重的國家[3]。其中，約1/3的卒中患者會經歷卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）[4]，生活質量及生存時間受到嚴重影響，是目前卒中疾病負擔的重要原因，并成為當下國際卒中研究的熱點和臨床干預的重點。2017年10月，中國卒中學會血管性認知障礙分會成立專家委員會，組織多位卒中和認知領域專家協商討論，出版了第一版《卒中后認知障礙管理專家共識》[5]。為進一步提高臨床工作中對PSCI的重視程度，更有效地指導醫師對PSCI進行規范管理，強調卒中患者的早期篩查、評估、預防及康復，規范診治用藥，綜合管理卒中患者，從而提高患者的生活質量和延長生存時間，中國卒中學會血管性認知障礙分會于2021年再次組織專家討論，在前一版本的基礎上，補充新的臨床實踐與研究證據，并參照中國卒中學會指南制定標準與撰寫規范[5]，出版此次新的專家共識。

1 PSCI的概念

1.1 概念

PSCI是指在卒中事件后出現并持續到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后譫妄和一過性認知損傷等可早期恢復，PSCI診斷常常要在卒中后3～6個月進行認知評估來最終確定。縱觀國內外指南以及目前的臨床實踐[4-8]，PSCI診斷的確立應當具備三個要素：

（1）明確的卒中診斷：臨床或影像證據支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發作、出血性卒中和缺血性卒中。

（2）存在認知損害：患者主訴或知情者報告或有經驗臨床醫師判斷卒中事件后出現認知損害，且神經心理學證據證實存在一個以上認知領域功能損害或較以往認知減退的證據。

（3）卒中和認知損害的時序關系：在卒中事件后出現，并持續到3～6個月。

PSCI按照認知受損的嚴重程度，可分為卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）。二者均有至少一個認知域受損，區別在于PSD患者生活、工作能力嚴重受損，而PSCIND患者生活和工作能力可完全正常或輕度受損。在時序上PSCI強調的是卒中事件本身所驅動的認知損害。認知障礙的發生與卒中病變的特征（如大小或關鍵區域）、阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）病理和大腦的可塑性（如認知儲備和腦儲備）密切相關[9]。因而，PSCI從病理上也可以分為血管性、退變性及混合性認知障礙。

1.2 與血管性認知障礙概念的比較

Hachinski教授于1993年首次提出血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）概念；2017年，血管性認知損傷分類共識研究（Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study，VICCCS）提出，VCI作為一個廣泛的概念涵蓋了所有可能由血管因素導致的認知損害[10]，強調了血管因素作為一種可預防和可治療的病因在認知障礙發生中的重要作用。VCI診斷標準中要求有明確的腦血管病相關臨床或影像證據，但不一定要求有卒中病史。作為VCI的一種亞型，PSCI強調的是卒中事件觸發認知功能障礙，早期即可發生，并可被早期識別、管理和干預。

2 PSCI的流行病學和危險因素

2.1 流行病學

由于研究納入人群、失訪率、評估工具、診斷方法等方面的不同，PSCI流行病學數據存在較大的異質性。近期的大型國際隊列研究報道PSCI發病率為24%～53.4%[11-12]，其中PSD的發病率為11%～42%，PSCIND的發病率為14%～29%[13]。PSCI患者的死亡率明顯高于無認知障礙的患者，如PSD患者的5年生存率僅為39%，而同齡無癡呆的卒中患者生存率為75%[5]。除此以外，PSCI的致殘率增加，照料壓力顯著增大，患者的生活質量、日常生活能力、心理健康狀況顯著下降，家庭與社會疾病負擔增加[14]。雖然我國目前尚無針對PSCI的全國性大規模流行病學調查報告，但近期上海復旦大學附屬華山醫院一項研究顯示PSCI發病率高達53.1%[15]。我國是卒中終身風險最高和疾病負擔最重的國家，PSCI人群早期發現和管理，是目前需要解決的重要課題。

2.2 危險因素

系統評價研究發現多種危險因素與PSCI相關[16-17]。從預防的角度，可以分為兩大類，即不可干預因素和可干預因素。不可干預因素主要包括人口學特征、卒中相關因素及影像學特征；可干預因素主要包括血管危險因素、卒中前認知損害及卒中并發癥（表1）。在不可干預因素和可干預因素中，既往卒中和糖尿病分別與卒中后總體認知和各認知域損害有最強的獨立關聯性[11]。近期的影像學研究發現無癥狀腦梗死（silent infarcts）[18]和關鍵梗死部位（左側中額回、左側角回、左側基底節、左側前中丘腦）及部分傳導束（右側皮質脊髓束、左后側下小腦、左側弓形束、左側基底節周邊白質）[19-20]亦為PSCI的獨立危險因素。此外，患者的經濟情況可能也與PSCI的發生存在一定聯系[21]。

3 PSCI的診斷與評估

PSCI的明確診斷需要進行臨床、影像、神經心理三個方面的評估。臨床評估應通過病史和體格檢查重點明確卒中的診斷，以及是否存在認知損害和生活、工作能力下降。同時，一方面搜集可以排除其他原因所致認知障礙的信息；另一方面搜集PSCI的危險因素，以識別出PSCI的高危人群。MRI為影像評估金標準，評估內容至少包括腦萎縮（部位與程度）、腦梗死（部位、大小、數量）、腦白質病變（范圍）和腦出血（部位、大小、數量），這些將為明確診斷、鑒別診斷、臨床分型和預測PSCI的發生提供依據。神經心理評估確立認知損害及其程度，應至少包括5個核心認知域：執行功能、注意力、記憶、語言能力、視空間能力。此外，還需對患者精神行為癥狀和情感障礙等共病情況進行評估[22]。

在2017年已制定的《卒中后認知障礙管理專家共識》基礎上[5]，進一步提出PSCI患者綜合診治流程（圖1）。臨床與影像的具體評估可參照《2019年中國血管性認知障礙診治指南》[6]，下文著重介紹PSCI神經心理評估。

表1 卒中后認知障礙的危險因素

3.1 神經心理評估

神經心理評估是識別和診斷PSCI，也是觀察認知受損嚴重程度和療效的重要方法和工具。由于PSCI的早期發生以及疾病演變的異質性很大（圖2），早期和定期對卒中患者進行神經心理評估尤其必要。

3.1.1 卒中急性期的神經心理評估

圖1 PSCI綜合診治流程圖

圖2 PSCI認知軌跡

卒中急性期階段，認知、情緒評估并不是最緊迫的任務。但卒中急性期的認知評估可用于預測PSCI的發生，有助于PSCI高危人群的早期識別和早期干預。因此，在卒中單元住院期間，評估卒中前的認知狀態和簡短的認知測試都是必要的。老年認知功能減退知情者問卷（informant questionnaire on cognitive declineinthe elderly，IQCODE）適合于卒中單元內盡早評估患者卒中前的認知狀態[23-24]，1.5～3 min的簡易認知評估量表（Mini-Cog）可用于卒中急性期認知功能篩查[25]。同時，可用“90秒4問題提問法”對患者可能存在的卒中后抑郁進行篩查[26]。

一旦患者病情穩定，即可進行更詳細地認知評估。此時，理想的神經心理評估應滿足以下幾點：評估場地適用于急性期住院患者，患者可接受性高，測驗準確性高，測驗評估時間不應超過20 min，測驗應覆蓋核心認知域（注意力、執行力、記憶、語言、視空間能力）。表2總結了常見用于認知篩查量表的耗時長短、敏感度、特異度等屬性，醫務人員可以根據實際情況選用適合的量表。MMSE是國內外應用最廣的認知篩查量表，對記憶和語言（左側半球卒中）認知域敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但對輕度認知損害敏感度相對差[27]。相比于MMSE，MoCA對識別輕度認知損害的敏感度和特異度更高。美國國立神經疾病和卒中研究院-加拿大卒中網（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke -Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）5-min測驗、牛津認知篩查（Oxford cognitive screen，OCS）量表適用于伴失語、忽視的卒中患者[28]。患者健康問卷-9項、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）等可對卒中后的情感障礙進行評估[26]。

3.1.2 卒中恢復期的神經心理評估

PSCI的認知功能改變是一個動態過程，卒中后每3個月進行認知功能隨訪是較為適當的。目前PSCI研究常采用卒中后3個月作為確診的認知評估時間點，因該時期肢體運動、語言等神經功能缺損癥狀恢復達到平臺期，而認知功能障礙開始凸顯[5]。此時，可使用整體認知評估量表（MMSE和MoCA）進行認知損害的篩查。若評估結果提示整體認知功能受損，則說明至少有一個認知域存在損害，可考慮PSCI的診斷；若評估結果未提示整體認知功能受損，則需進一步完善包含各個認知域的全套認知測驗。

表2 卒中后認知障礙常用篩查量表

NINDS-CSN關于VCI標準化神經心理測驗的建議（1 h版）常被用于全面的認知能力評估，包括動物流暢性測驗、受控口語詞語聯想測驗（音韻流暢性）、數字符號轉化測驗、簡單與復雜反應時測驗、連線測驗、Hopkins聽覺詞語學習測驗修訂版（Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗、波士頓命名測驗（Boston naming test，BNT）、神經精神癥狀問卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）、流調中心抑郁量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）。由于文化差異，國內并無音韻流暢性測驗對應版本，反應時測驗也罕有使用，刪除這兩個分測驗，該套測驗組合約40 min可以完成[5]。

針對卒中后語言障礙，較為簡易且常用的檢查方法包括BNT和詞語流暢性測驗（verbal fluency test，VFT）。德國學者開發的失語檢查量表（aphasia check list，ACL）能夠在對語言損害情況進行全面評估的同時，獲知失語患者的認知情況[29]。但該量表尚未在國內得到修訂與使用。目前北京醫科大學附屬一院神經心理研究室開發的漢語失語成套測驗（aphasia battery of Chinese，ABC）是國內使用最廣泛的失語評估量表[30-31]。而對于失語患者的非語言認知功能障礙，可使用漢化后的洛文斯頓作業治療認知評定成套測驗（Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA）進行詳盡地評估[32]。

3.1.3 其他相關評估

PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對認知評估結果產生影響，因此對精神行為癥狀進行評估是完全有必要的。NPI是臨床中常用的評估患者精神行為障礙的知情者問卷。HAMD、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）可用于評定抑郁和焦慮。對于卒中后情感障礙的評估具體可參考《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[26]。此外，日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）是臨床中應用較廣泛的日常生活能力評估量表，有助于判別患者認知障礙的嚴重程度，鑒別PSCIND與PSD。為了方便VCI臨床評估，汪凱教授將常用的認知和情緒評估量表整理成三層次多維度認知評估體系，并建立了小樣本的中國人常模。第一層次是適合初篩的認知與情緒篩查問卷，第二層次是臨床最常用的整體認知評估量表（MoCA、MMSE），第三層次是適合研究用的多維度認知量表體系，包括記憶功能（聽覺詞語學習測驗）、注意、執行功能與反應速度（數字廣度測驗、數字符號轉化測驗、Stroop色詞測驗、顏色連線測驗）、語言（VFT、BNT）以及視空間功能（Rey-Osterrieth復雜圖形測驗）等。

推薦：

·評估測驗工具的選擇應根據疾病階段、患者臨床特征、評估目的以及資源做個體化選擇（Ⅰ級推薦）；

·卒中事件后，在病史和體檢過程中需關注認知相關主訴，及時識別PSCI高危人群（Ⅰ級推薦）；

·卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應篩查認知狀態（Ⅰ級推薦）[33]；

·卒中恢復期推薦卒中后每3個月進行認知評估隨訪，明確PSCI的發生及演變，必要時進行更詳細地認知評估測驗（Ⅰ級推薦）。

4 PSCI的預測

PSCI的明確診斷需在卒中事件后3個月，通過在臨床實踐中對急性期卒中患者進行篩查，從而對PSCI發生風險進行預測，有助于PSCI高危人群的識別以及早期干預。PSCI風險預測方法包括基于卒中急性期神經心理評估的預測方法，以及基于PSCI危險因素模型的預測方法，臨床醫師可以根據需要進行選擇。

卒中后1～2周內利用量表工具對患者進行神經心理評估，可以一定程度上預測PSCI的發生。Salvadori等[34]報道在卒中后5～9 d采用MoCA評估，以21分為界值，預測半年后發生PSCI的敏感度為91.4%，特異度為75.8%。NINDS-CSN 5-min測驗量表可用于預測輕型卒中后3個月的癡呆，曲線下面積為0.74；其最優劃界值為6或7分，對應的敏感度和特異度達到了0.82和0.67[35]。而在預測卒中后1年的中重度VCI上，MoCA要優于上述量表，其曲線下面積為0.89；劃界值取19分或20分為最優值，敏感度和特異度分別為0.88和0.75[36]。

除了使用量表，基于PSCI相關因素的風險模型也能對PSCI的發生進行預測。基于臨床和神經影像學變量的SIGNAL2風險評分模型（狹窄、梗死類型、全皮質萎縮、教育年限、年齡、腦白灰高信號、腔隙數量），其曲線下面積達到了82.9%，預測3～6個月發生PSCI的敏感度和特異度為82.1%和68.0%，12～18個月為64.7%和79.17%[37]。CHANGE風險評分模型（慢性腔隙數量、腦白質高信號、年齡、非腔隙性皮質梗死、全皮層萎縮、教育）較SIGNAL2有所改良，可更為可靠且便捷地預測亞急性和慢性缺血性卒中幸存者發生PSCI的風險[38]。對于非瓣膜性房顫誘發的心源性卒中患者，CHADS2（充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中）和R2CHADS2（CHADS2+肌酐清除率＜60 mL/min）可能有效預測PSCI[39]。

目前為止，還未有證據發現可以用于預測PSCI的生物標志物，但最近的大樣本研究和系統評價表明了卒中急性期過高或過低的血壓水平、影像學上的全腦萎縮和顳葉內側萎縮以及左側大腦的關鍵腦區梗死（左側角回、左側基底節、左側基底節周邊白質）均具有預測價值[19，40-41]。

推薦：

·卒中患者急性期應進行認知篩查。卒中后1～2周內進行MoCA和NINDS-CSN 5-min測驗可以一定程度上預測PSCI（Ⅰ級推薦，B級證據）；

·基于PSCI相關因素的SIGNAL2、CHANGE風險模型可能有助于預測PSCI（Ⅱa級推薦，B級證據）；

·對于非瓣膜性房顫誘發的心源性卒中患者，CHADS2和R2CHADS2可能有效預測PSCI（Ⅱa級推薦，B級證據）；

·生物標志物用于預測PSCI的證據不確切（Ⅲ級推薦，B級證據）。

5 PSCI的預防與治療

5.1 預防

現階段越來越多的研究提示90%的卒中和1/3的癡呆是可預防的[41-42]。PSCI的預防策略需要全面、整體化的方法和跨專業合作：針對卒中和認知障礙可調控危險因素干預的一級預防，以及針對卒中急性期治療、預防卒中復發和早期認知功能障礙干預的二級預防。

5.1.1 一級預防

PSCI病因復雜，可有大動脈疾病、腦小血管病和AD等非血管神經退行性病變等多種病理生理改變。因此，PSCI一級預防策略需同時包括針對卒中和認知障礙的預防。目前尚無通過控制高血壓、糖尿病和高脂血癥來預防PSCI的大型、多中心、雙盲隨機對照研究。但大數據和計算機模型分析提示，消除血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的7個最常見的可調控危險因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇、吸煙、低教育程度和心血管疾病）可減少約1/3的癡呆，尤其是VaD[42-43]。目前，AD循證預防國際指南針對19個影響因素/干預措施給出了Ⅰ級推薦建議，其中10個影響因素/干預措施具有A級證據水平，包括65歲以上人群應保持體重指數在一定范圍內、多從事認知活動、避免罹患糖尿病、保護頭部、避免罹患高血壓、避免直立性低血壓發生、保持良好的心理健康狀態、避免過度緊張、早年應盡可能多地接受教育、定期檢測血同型半胱氨酸水平，對于高同型半胱氨酸血癥患者應用維生素B和（或）葉酸治療[44]。

因此，PSCI一級預防應同時實施針對各個潛在的、可調控危險因素的多靶點干預方案，尤其是針對血管相關危險因素的干預，以降低PSCI的發病率。

5.1.2 二級預防

卒中是全因性癡呆的獨立、重要和潛在可改變的風險因子[45]，在PSCI的發展中起著重要的因果作用。復發性卒中后PSD的風險比第一次卒中高至少2倍。因此，卒中急性期治療與預防卒中復發是降低PSCI發生風險的關鍵。根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，缺血性卒中急性期應進行全身溶栓和（或）機械血栓切除術以改善腦血液循環[46]。阿替普酶溶栓治療與90 d時患者認知功能（符號轉換測驗、連線測驗）改善相關[47]，但關于溶栓治療對PSCI影響的現有證據有限，最近的系統評價未能發現任何隨機對照試驗[48-49]。一項血管內治療隨機對照試驗顯示，血栓切除術可以改善前循環近端動脈閉塞患者的認知功能和生活質量[50]。血栓切除術患者3個月的MoCA和MMSE評分優于常規內科治療患者[51]。

用于非心源性卒中預防的抗血小板藥和心源性卒中預防的抗凝劑的安全性和有效性已得到廣泛認可。但目前的抗栓治療研究對認知功能方面關注較少，大部分研究仍僅將卒中患者復發情況、日常行為能力的改善、藥物的安全性作為主要結局指標。最近的一項薈萃分析總結認為，卒中后他汀類藥物的使用與認知障礙風險降低相關[52]。期待不久之后有更多研究證實卒中二級預防藥物對認知功能的影響。

推薦：

·積極控制血管危險因素，不僅可減少卒中事件的發生，而且對預防癡呆有益（Ⅰ級推薦，B級證據）；

·高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖以預防PSCI（Ⅰ級推薦，B級證據）；

·積極控制高脂血癥對預防PSCI可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據）；

·建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強認知儲備（Ⅰ級推薦，C級證據）；

·卒中急性期進行靜脈溶栓和（或）機械血栓切除術與積極預防卒中復發對預防PSCI有益（Ⅰ級推薦，B級證據）。

5.2 治療

PSCI治療的主要目的是延緩認知障礙的進一步下降、提高認知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力[53]。PSCI的干預應該考慮到卒中發生的時間、認知障礙的嚴重程度、是否存在合并癥及患者和照顧者的需求等。然而，目前尚缺少針對PSCI的大型、隨機、雙盲、對照臨床試驗。考慮到PSCI、VCI和AD在神經病理和神經生化機制方面存在一定重疊性[9]，故治療方面將參考VCI、VaD、AD等相關的研究和證據以及《中國卒中學會指南制定標準與規范》推薦。

5.2.1 藥物治療

膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑治療VCI有較充分的證據。一項包括5項多奈哌齊、2項卡巴拉汀隨機對照試驗的薈萃分析結果顯示，PSCI和VaD患者經過6個月的膽堿酯酶抑制劑治療，可維持穩定的認知功能改善模式，且不會增加不良反應發生風險[54]。卒中后24 h內使用多奈哌齊治療60 d可觀察到患者連線測試、MMSE得分提高[55]，但卒中早期應用促智藥仍然缺乏隨機對照研究。一項納入1378例VaD、VCI和混合性癡呆患者的薈萃分析顯示，加蘭他敏治療6個月后患者的阿爾茨海默病評定量表-認知分量表（Alzheimer’s disease assessment scalecognitive subscale，ADAS-Cog）和行為評分有改善，但胃腸道不良反應發生率較高[56]。一項納入750例輕中度VaD患者的薈萃分析顯示，美金剛治療6個月時ADAS-cog評分、異常行為評分有輕微改善，而臨床印象評分、自我照料能力評分并未明顯改善[57]。一項小規模的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗研究發現，美金剛可以顯著改善慢性卒中后失語的嚴重程度[58]。

與此同時，臨床醫師與研究者們也在不斷探索其他可應用于PSCI的藥物。近期一項隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心Ⅲ期臨床試驗顯示，甘露特鈉膠囊可改善輕度至中度AD患者的認知功能[59-60]。提示甘露特鈉膠囊對PSCI可能有潛在的治療作用，但需要進一步臨床試驗證實。一項針對281例非癡呆型VCI患者使用6個月丁苯酞隨機、雙盲、多中心臨床研究顯示，丁苯酞組患者整體認知評分改善顯著優于安慰劑組[61]。薈萃分析提示，銀杏葉提取物可以改善癡呆癥患者的認知障礙、日常生活能力和精神行為癥狀[62]；腦活素可以改善VaD患者認知功能[63]。一項隨機、雙盲、對照試驗結果顯示，卒中急性期（7 d內）使用小牛血去蛋白提取物治療6個月，可改善PSCI患者的認知功能[64]。尼麥角林可能改善癡呆患者認知功能和行為異常，但其在VCI的臨床經驗僅限于相對短期的小規模研究[65]。一項包括了14項尼莫地平治療認知障礙的隨機、雙盲臨床試驗的薈萃分析證實，尼莫地平對于不同類型的認知障礙均可能獲益[66]。針對100例PSCI患者進行奧拉西坦治療的隨機、雙盲臨床試驗結果顯示，奧拉西坦治療組認知障礙評分顯著改善[67]。一項納入了14項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗的薈萃分析結果證實，胞磷膽堿可以改善VaD患者記憶和行為功能[68]。一項納入4項研究的薈萃分析提示，己酮可可堿治療VaD有改善認知功能的趨勢[69]。

此外，中藥也被廣泛用于治療PSCI。一項薈萃分析評價養血清腦顆粒對VaD的療效，研究共納入17項隨機對照試驗，結果提示養血清腦顆粒組較對照組可以改善MMSE評分[70]。一項納入60例慢性腦缺血患者的臨床研究提示，消栓腸溶膠囊可改善腦循環和認知功能[71]。一項薈萃分析總結18項隨機對照研究，結論支持中藥對認知的有益影響，其中腦心通、腦脈泰和通心絡在VaD的治療中可能具有潛在的益處，但證據質量較差[72]。

推薦：

·膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A級證據）；

·膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（Ⅱa級推薦，A級證據）；

·美金剛的安全性和耐受性較好，對卒中后失語可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據）；

·甘露特鈉可改善輕中度AD的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（Ⅱb級推薦，B級證據）；

·丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿可能改善VCI的認知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗進行研究（Ⅱb級推薦，B級證據）；

·小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗進行證實（Ⅱb級推薦，B級證據）；

·養血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等中藥可能改善VCI的認知功能，治療PSCI的作用尚需進一步臨床試驗證實（Ⅱb級推薦，B級證據）。

5.2.2 精神行為癥狀治療

PSCI可出現精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯、激越、沖動攻擊行為等。精神行為癥狀早期癥狀多輕微，首選非藥物治療[5]。薈萃研究分析發現，積極的護理干預（包括交談、護理支持、體育鍛煉等）對改善卒中后抑郁有著積極作用[73]。若患者出現嚴重的激越、精神病癥狀、抑郁等癥狀使患者或他人處于危險之中，則需要增加藥物治療。抑郁是PSCI常見癥狀，出現卒中后抑郁的患者推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）等抗抑郁治療[74]。此外，銀杏葉提取物EGb761?治療6個月可改善患者精神行為癥狀，并減輕照料者痛苦[75]。抗精神病藥物常用于妄想、幻覺、激越、沖動攻擊行為等癥狀的治療，建議首選小劑量非典型抗精神病藥物。用藥前應明確告知患者及家屬潛在獲益及風險，特別是死亡風險。應遵循謹慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型抗精神病藥首選的原則，盡可能選用心血管不良反應小，錐體外系反應少，鎮靜作用弱和無肝腎毒性的藥物[5]。

推薦：

·治療輕微精神行為癥狀應首選非藥物治療方式（Ⅱb級推薦，B級證據）；

·抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb級推薦，C級證據）；

·抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險（Ⅱb級推薦，C級證據）。

5.2.3 康復治療

PSCI的康復治療包括心理干預、認知訓練等。最近的薈萃分析梳理了7項非隨機對照研究后發現卒中后的心理干預對認知有一定療效[76]。血管性認知障礙非癡呆患者的認知訓練（Cognitive training in patients with VAsCular Cognitive Impairment No dEmentia，Cog-VACCINE）研究是國際上首個針對血管性認知障礙非癡呆（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）的認知訓練干預研究，該項多中心隨機對照試驗納入了60例皮層VCIND的患者，干預組予以連續7周，每周5 d，每天30 min的認知訓練。認知訓練涵蓋處理速度、注意力、知覺、長期記憶、工作記憶、計算、執行、推理和解決問題等方面難度遞增的任務，對照組接受同等時間固定難度的簡單計算機操作任務，結果顯示干預組的MoCA得分較對照組增高、腦默認網絡與執行控制網絡間的連接顯著增強，且二者變化顯著相關。該研究證實計算機化、多認知域、適應性認知訓練可以顯著改善皮層下VCIND患者的整體認知功能[77]。此外，有證據表明有氧運動與認知訓練相結合對PSCI患者的認知結局也具有較好的效果[78]；非心源性缺血性卒中的患者使用遠程肢體缺血調節可改善大腦的血液供應和認知功能[79]；針灸可改善PSCI患者的預后[80]。非侵入性腦刺激包括經顱磁刺激與經顱直流電刺激，可以顯著改善腦疾病患者的工作記憶，但療效較小，亞組分析提示經顱磁刺激對卒中患者的言語學習有積極作用[81-82]。總而言之，PSCI給卒中的康復帶來難度，應當納入卒中后綜合管理體系中。對患者進行及時的認知損害評估，并及早采取綜合的干預措施是提高卒中患者康復管理質量的重要環節。

推薦：

·認知訓練干預研究對改善PSCI可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據）；

·康復治療應該個體化，并需要一個長期的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力，如自我照料、家庭和經濟管理、心理平衡以及重歸工作崗位等（Ⅱa級推薦，C級證據）。

本PSCI管理共識旨在推動神經科、老年科、心內科、精神科、康復科等相關科室臨床醫師高度重視卒中患者的綜合管理和早期認知障礙的識別及干預，強調卒中患者正確的雙向轉診和評估流程，全面加強規范化的PSCI預防、管理與用藥，以提高卒中患者的臨床康復效果。

執筆

郁金泰 復旦大學附屬華山醫院

胡盼盼 安徽醫科大學第一附屬醫院

中國卒中學會血管性認知障礙分會成員

（按姓氏拼音排序）

畢 偉 暨南大學附屬第一醫院

曹 非 華中科技大學附屬協和醫院

陳曉娟 青海省人民醫院

程 忻 復旦大學附屬華山醫院

程言博 徐州醫科大學附屬醫院

楚長彪 首都醫科大學宣武醫院

叢 琳 山東第一醫科大學附屬省立醫院

董 強 復旦大學附屬華山醫院

董艷紅 河北省人民醫院

杜艷芬 天津醫科大學第二醫院

范玉華 中山大學附屬第一醫院

馮加純 吉林大學第一醫院

郭起浩 上海市第六人民醫院

郭 毅 深圳市人民醫院

何金彩 溫州醫科大學附屬第一醫院

何小明 襄陽市中心醫院

賀 電 貴州醫科大學附屬醫院

胡盼盼 安徽醫科大學第一附屬醫院

胡文立 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

黃海威 中山大學附屬第一醫院

季 燕 鄭州大學第一附屬醫院

蔣 超 鄭州大學第五附屬醫院

雷 鵬 四川大學華西醫院生物治療國家重點實驗室

李海軍 臺州學院臺州市立醫院

李 華 石河子市人民醫院

李淑華 北京醫院

李緒領 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院

李雪梅 解放軍總醫院

李 陽 山西醫科大學第一醫院

李 怡 山東大學齊魯醫院

李云霞 上海市同濟醫院

梁芙茹 內蒙古包頭市中心醫院

廖曉凌 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

林 紅 福建醫科大學附屬第一醫院

劉彩燕 中國醫學科學院北京協和醫院

劉春風 蘇州大學附屬第二醫院

劉漢興 武漢大學中南醫院

劉學源 同濟大學附屬上海第十人民醫院

劉之榮 空軍軍醫大學第一附屬醫院

羅本燕 浙江大學醫學院附屬第一醫院

孟 超 首都醫科大學附屬北京同仁醫院

聶永慧 解放軍總醫院

彭丹濤 中日友好醫院

彭國平 浙江大學醫學院附屬第一醫院

彭偉鋒 復旦大學附屬中山醫院

邱偉文 浙江省麗水市人民醫院

屈秋民 西安交通大學第一附屬醫院

屈新輝 江西省人民醫院

任慶國 東南大學附屬中大醫院

沈 璐 中南大學湘雅醫院

史曉紅 河南省人民醫院

宋海慶 首都醫科大學宣武醫院

宋魯平 深圳大學總醫院

孫曉紅 中國醫科大學附屬第四醫院

孫永安 北京大學第一醫院

田仰華 安徽醫科大學第一附屬醫院

汪敬業 安徽醫科大學第一附屬醫院

汪 凱 安徽醫科大學第一附屬醫院

王國平 中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）

王 珊 河北醫科大學第二醫院

王 薇 北京安貞醫院

王延江 陸軍軍醫大學大坪醫院

王振海 寧夏醫科大學總醫院

韋永勝 四川省人民醫院

溫世榮 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院

吳丹紅 復旦大學附屬上海市第五人民醫院

席春華 合肥市第一人民醫院

向 陽 四川省醫學科學院 · 四川省人民醫院

肖衛忠 北京大學第三醫院

謝道俊 安徽中醫藥大學第一附屬醫院

邢紅霞 新鄉醫學院第三附屬醫院

徐 彬 浙江中醫藥大學附屬第二醫院

徐 群 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

許順良 山東大學第二醫院

晏 寧 重慶醫科大學附屬大學城醫院

葉欽勇 福建醫科大學協和醫院

尹 又 海軍軍醫大學附屬長征醫院

游 詠 海南醫學院第二附屬醫院

郁金泰 復旦大學附屬華山醫院

袁俊亮 北京大學第六醫院

張杰文 河南省人民醫院

張 旻 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

張 彤 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

張 毅 甘肅省人民醫院

張玉梅 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

張兆輝 武漢大學人民醫院

章軍建 武漢大學中南醫院

趙潔皓 廣東省人民醫院

趙 晴 吉林大學中日聯誼醫院

趙莘瑜 鄭州大學第一附屬醫院

鄭 鵬 重慶醫科大學第一附屬醫院

鐘蓮梅 昆明醫科大學第一附屬醫院

周玉穎 南開大學附屬環湖醫院

朱燦勝 中山大學附屬第三醫院

朱瑞霞 中國醫科大學附屬第一醫院

朱武生 東部戰區總醫院

鄒 明 天津醫科大學總醫院