高原地區主動脈夾層的CTA影像表現及價值分析

邊巴次仁 張志杰 銀武 米瑪普赤

（西藏自治區人民醫院放射科，西藏 拉薩 850000）

主動脈夾層（aortic dissection）AD 過去曾稱為夾層動脈瘤，為主動脈壁中膜血腫或出血，有學者研究胸主動脈壁彈力蛋白合成障礙是胸主動脈夾層的重要發病機制之一［1］，主要誘發因素是高血壓，主動脈腔內的高壓血流灌入中膜形成血腫并使血腫在動脈壁內擴展、延伸，如沒有及時治療，可累及到各個動脈分支血管，造成嚴重動脈血管病變和并發癥，鑒于不同的臨床分型手術方案不同，因此術前準確的診斷及分型對臨床術前判斷意義重大。針對于該病的影像學檢查方式主要有CTA、MRI，其“金標準”是DSA，其中，CTA 可以多技術（如MPR、VR 等）準確地觀察病灶，特別是近年來多排螺旋CT 的發展而受到重視。文章回顧性分析拉薩地區的主動脈夾層病例，運用Siemens 64 排螺旋CT 軸位及后處理技術MPR、VR 等技術觀察患者的圖像并分析，旨在為臨床各種提供有價值的參考信息，具體結果如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2019 年2 月在西藏自治區人民醫院放射科行主動脈CTA 檢查且經臨床證實的主動脈夾層50 例，其中,男36 例,女14 例，藏族29，漢族19，回族2 例。年齡24～80 歲,平均（52.30±11.59）歲。入選標準：患者有突發性撕裂樣胸痛史；血壓升高≥140/100mmHg,雙上肢血壓不對稱(高壓差≥40mmHg)；CT 平掃提示主動脈增寬且部分管腔密度略最高，邊界模糊；實驗室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）≥30 倍以上；臨床醫生懷疑主動脈夾層需要進一步確診，病人家屬有檢查和治療要求；排除標準：CTA 檢查的禁忌癥。本數據經過醫院學術及倫理委員會討論通過，患者簽署CT增強檢查知情同意書。

1.2 檢查方法

使用Siemens 64 排螺旋CT，仰臥位，檢查前囑患者配合呼吸，掃描范圍自甲狀軟骨至恥骨聯合下緣水平，掃描層厚1.0mm，螺距1.5mm，時間12～18ms，pitch值為1.2，電壓：120KV，電流（智能選擇）200mA～400mA。采用高壓注射器，非離子型對比劑碘帕醇，肘靜脈團注法注射，劑量1.5mL/kg～2.0mL/kg，根據具體體重差異，注射速度4.0mL/s～5.0mL/s。觸發點放置主動脈弓水平，觸發閾值80HU～100HU。采用1.0mm的薄層重建圖像對原始圖像處理，上傳后處理工作站后,由兩名以上放射科副主任醫師分別記錄病灶部位、形態、大小及增強后CTA 表現，意見不一致時，由上級醫師協商后達成一致意見。

1.3 診斷標準

主動脈夾層診斷標準參考日本青壯年腦卒中防治策略研究的腦動脈夾層診斷標準：即如果CT 檢查直接觀察到雙腔或內膜瓣影，可憑CTA 檢查診斷為主動脈夾層，如果出現疑似征象則結合其它檢查如超聲短期復查病變管腔再通或管壁變化符合夾層管壁演變，并排除已知的其它病變可能則定診，或有DSA 和MRI及MRA檢查支持夾層診斷則定診［2］。

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS19.0 軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05 為準，說明差異較大，有統計學意義。

2 結果

50 例患者中，Standford A 型19 例，（占38.0%）內膜破口全部在升主動脈，CT 平掃時不易發現，其中9例平掃可見血管腔內密度略升高，血管壁周見絮狀滲出影，形態不規則，部分血管壁見線狀稍高密度影，撕裂內膜向主動脈腔內移位，縱隔內見血腫，部分與心包相交通，增強后可見真假腔、少數見附壁血栓，另外10 例病人平掃未見陽性動脈夾層特征。Standford B 型31 例，占62.0%，其中內膜破口在主動脈弓處23 例，占74.1%，降主動脈7 例，占22.5%其它3.2%，CT 平掃陽性征象不明顯，增強后可見累及主要分支血管，如腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈等。本數據中破口在主動脈弓處最多，為23 例，占病例總數的46.0%，其次為升主動脈處，共19 例，占38.0%，降主動脈次之，為7 例。主動脈夾層合并壁內血栓37 例并見主動脈及主要分支均有不同程度的動脈硬化。綜上，本文統計數據Standford A 型好發于升主動脈，Standford B 型好發且破口主要在主動脈弓部，其次為升主動脈部。數據經卡方檢驗，α=0.000＜P值，有統計學意義。見表1。

表1 Standford分型與內膜破口位置的關系

圖1 A-B Standford A型，夾層起自升主動脈，累及主動脈弓及以遠圖2 A-B Standford A型，夾層僅累及升主動脈圖3 A-B Standford B型，夾層起自降主動脈，并向遠端擴展

本數據中，主動脈夾層主要累及各主動脈分支，其中雙側髂總動脈最多，占44%，其次為頭臂干、左頸總動脈，占14%，次之為左鎖骨下動脈和腹腔干、腸系膜上動脈，分別為12%.累及最多血管為4 支，共有1 例，次之為3 支血管，各為1 例。真腔＞假腔11例，占22%，而真腔＜假腔39 例，占78%.真、假腔的平均CT 值比較時，真腔＞假腔28例，占總數的56%，真腔＜假腔和真腔＝假腔分別為11 例，各占總數的22%.見表2。

表2 50例主動脈夾層CTA表現

3 討論

3.1 概述

主動脈夾層（aortic dissection）AD 過去曾稱為夾層動脈瘤，為主動脈壁中膜血腫或出血，主要臨床表現為突發性撕裂樣胸痛，有流調顯示，首發癥狀以胸背部疼占79.50%［3］.主動脈夾層的發病機制十分復雜，包括免疫炎癥、遺傳因素、高血壓、氧化應激等多個方面，有學者研究活化的TLR4/NF-κB 信號通路介導免疫炎癥參與TAAD 病理發病機制且其調控的炎癥產物對TAAD 患者具有重要的預測價值。該病病理生理學主要為隨著動脈硬化的發展，血管內膜增厚、粥樣斑塊形成，直至動脈壁硬化，動脈中膜的滋養血管堵塞，形成夾層動脈瘤破裂后導致，后期動脈硬化也會加速主動脈夾層的發展［4-5］。該病發病急、進程快、死亡率高，及時確診和控制臨床癥狀應作為首要的任務，由于不典型患者CT 平掃及實驗室檢查特異性不高，確診主動脈夾層還需要做CTA 檢查提供依據。CTA 可以多技術（如MPR、VR 等）準確地觀察病灶，為臨床診斷及術前評估提供證據。

3.2 CTA表現

發現真腔、假腔是診斷主動脈夾層的重要證據，也是Standford 分型的標準之一，這體現了主動脈壁中膜出血及其在動脈壁內擴展延伸累及的范圍，另外破口的存在預測了出血范圍是否有繼續擴大的關鍵因素之一［6］，少數病變沒有破口，稱為主動脈壁壁內血腫。因此，主動脈夾層的首要的任務是病變的確診，尤其是破口位置的確定，為后期臨床的治療方案提供方法和依據。本組數據50 例病人中經過CTA檢查后發現了撕裂內膜向主動脈腔內移位和破口，其中Standford B 型為主要的發病類型，其破口主要在主動脈弓部，其次為升主動脈部，與內地學者部分研究結果類似［7］，這即反應了主動脈夾層破口的位置特點，也提示無破口的壁內血腫的存在。本數據中主動脈夾層合并壁內血栓37 例，其主動脈及主要分支壁均有不同程度的動脈硬化，分析原因主要可能是患者飲食方面占主導因素。拉薩地處高原，自然環境與內地不同，常年處于低壓、乏氧狀態，溫度差較大，需要較高的能量代謝，特別是牧區，常年飲食酥油制品，再加上心血管系統代償性改變，如代償性紅細胞增多、動脈走形迂曲度大，同年齡段血管的僵硬度發生率高［8］，為該病提供了病理生理基礎，臨床隨訪中也得到證實。主動脈夾層累及其主要分支也是臨床考慮治療及預后的因素，它可以引起死亡及并發癥等不良事件。在本數據中，病變累及主要血管為雙側髂總動脈，共22 例，占全部的病例44%，其次為頭臂干、左頸總動脈7 例，占14%，次之為左鎖骨下動脈和腹腔干、腸系膜上動脈各6 例，分別為12%.可以推測部位主要集中較為粗大的初級分支，如雙側髂總動脈、腹腔干、腸系膜上動脈及頭部供血的主要三支動脈，王桂立等［9］報道通過單中心臨床調查顯示58 例腹主動脈瘤中49 例累及雙側髂總動脈，兩側同時受病變累及的患者髂內、外動脈長度和直徑相似，右側髂動脈直徑受累擴展更明顯，可能的原因是相對于西方人群，中國的平均身高相對較低。徐躍平等［10］研究血管壁面切應力分布時提出，一個心動周期內均存在周期性大小不一的血管壁面切應力分布，在腹主動脈分叉處壁切面應力變化較大及應力差，這種量值和區域的突變很容易使血管內皮細胞因疲勞而受到損傷，導致血管通透性增高和內膜增厚進而引起粥樣硬化等血管疾病，考慮到高原的環境導致的心血管系統代償性改變、飲食和收集的人群特征，符合內地學者對主動脈夾層累及雙側髂總動脈發病部位的病、生理學研究的觀點。另本組數據中為以真腔體積小于假腔為主，共39 例，占全部病例的78%，與內地學者［11］研究類似，未見明確差異。同時CT 值也是判斷真、假腔的指標，主要依據為如果該區域CT 值大于較其它，則為真腔，否則為假腔，分析主要原因與破口位置、大小及血流動力學有關系，楊志剛等［12］也做了相關的研究給予了證實。所有病例經過DSA 檢查與治療的器械大致吻合，同時也證實了CTA 檢查可以清晰、準確的顯示內膜片和破口位置、累及血管、腹壁血栓，為臨床診療提供依據。

典型的主動脈夾層以其CTA 影像表現，不難診斷，尤其是隨著高端CT 的發展，其敏感性和特異性不斷提高。隱匿病變則需要結合其它檢查手段及實驗室結果判斷。鑒別診斷主要與主動脈瘤、主動脈擴張相互鑒別。擴張的主動脈內徑大于臨近正常管徑的1.5 倍稱主動脈瘤。CT 平掃與之鑒別較困難，增強后主要觀察是否有內膜片和病變內徑與臨近正常管徑的比例，后處理技術（VR、MIP 等）及三平面重建可提供更多鑒別信息。主動脈擴張主要見于老年人，其形態改變為普遍性擴張且擴張程度相對較輕，易較鑒別，此外還可結合臨床癥狀及實驗室檢查。

本研究不足之處：一是未量化內膜片與破口距離長度。二是僅以CTA 為檢查方法，未納入MRI或超聲作為對照，未能進行它們之間敏感性、特異性的比較。三是本組病例為回顧性研并且病例數量較少，可能會出現選擇性偏移，后期還需要擴大樣本量細化、多角度分析研究。

綜上所述：主動脈夾層CTA 可顯示其各種征象：如內膜片、真假腔（假腔常大于真腔）、假腔內血栓及縮累及的分支血管。破口為臨床關注的重點，其直接影響后期治療方案的制定。多排螺旋CTA 檢查技術可以迅速診斷主動脈夾層，為臨床提供篩選檢查、制定術前方案、評估預后情況及術后隨訪提供清晰、準確的影像資料，如遇到隱匿病灶，則需要結合其它檢查方法及臨床，以防漏診。