非常態虹膜結構患者行超廣角眼底成像檢查

張慧 王楠

歐堡超廣角眼底成像技術可以免于散瞳，成為部分對于散瞳藥物有禁忌患者的首選檢查方法。在臨床檢查過程中，我們發現一些虹膜不完整或存在其他標志物的患者在行歐堡超廣角眼底成像過程中，由于儀器無法識別瞳孔與其他孔洞或標志物的差別，無法完成有效拍照檢查。在臨床實踐中，通過不斷摸索，我們提出了調整患者眼位來完成該項檢查的方法，供同行參考。

1 對象與方法

1.1 對象

收集從2020年3月27日─8月11日期間，到中國醫科大學附屬第一醫院行歐堡超廣角眼底成像術的非常態虹膜結構患者29例（29眼）。納入標準：虹膜狀態異常的患者，如虹膜小梁切除術后者、虹膜根切激光術后者、眼底玻璃體切割術行Ando孔者、虹膜色素痣者。排除標準：虹膜狀態異常結構位置距離大于機器視標最內側的同心圓邊界（檢查屏幕上直徑4.5 cm）以外者；行藥物散瞳者；全身狀態差，無法配合檢查者。本研究遵循赫爾辛基宣言原則，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 虹膜狀態

在入組的29例（29眼）患者中，其中虹膜小梁切除術后8眼，虹膜根切激光術后10眼，眼底玻璃體切割術后行Ando孔7眼，虹膜色素痣4眼。這些患者的共同點是人為手術所致的虹膜穿孔或虹膜先天存在其他標志物，如色素痣。

1.3 檢查方法

采用歐堡超廣角眼底成像技術對29 只非常態虹膜結構的患眼行免散瞳眼底檢查。完整虹膜結構患者行歐堡超廣角眼底成像檢查時，患者檢查眼注視機器內三層同心圓視標，當視標顯示藍色，表示被檢查眼與鏡頭距離過遠；當視標顯示紅色，表示被檢查眼與鏡頭距離過近；當視標顯示綠色，則表示被檢查眼與鏡頭距離適中，電腦自動采集或者手動采集眼底影像。歐堡超廣角眼底成像系統利用紅、綠兩束激光通過跟蹤轉鏡機收集光束后，再通過光閘反射傳入掃描器裝置，由傳入的光束進行橫向（V）和縱向（H）掃描，光束經過位于橢圓鏡面的焦點F1 投射到鏡面上，反射光由共軛焦點F2 位置上的視網膜接收，相應視網膜的反射光線再次經橢圓鏡面的反射到達掃描儀，隨后進入光束分流器。由紅、綠激光返回通道探測器分流后被光束采集卡接收，并轉換為數字信號圖像后在顯示器上成像（見圖1）。

圖1.歐堡超廣角眼底成像技術示意圖Figure 1.Schematic diagram of orburgultra wide angle fundus imaging technology.

檢查非常態虹膜結構患者時，由于虹膜非常態結構與瞳孔距離較近，如這些虹膜再造結構處于機器視標最內側的同心圓（檢查屏幕上直徑4.5 cm）以內或者壓在該同心圓的邊界上時，機器會將虹膜再造結構誤認為瞳孔，例如Ando孔（見圖2）、小梁切除術口（見圖3）、虹膜激光根切孔（見圖4）、虹膜色素痣（見圖5）等結構，導致掃描激光束不從瞳孔進入，影像便無法完成采集。

1.4 統計學方法

圖2.Ando孔患眼虹膜形態Figure 2.Iris morphology of Ando hole.

圖3.小梁切除術后患眼虹膜形態Figure 3.Iris morphology of trabeculectomy.

圖4.虹膜激光根切術后患眼虹膜形態Figure 4.Iris morphology of the affected eye after iris laser rootectomy.

圖5.虹膜色素痣患眼虹膜形態Figure 5.Iris morphology of nevus of iris.

系列病例研究。全部數據錄入Excel中，使用SAS 9.2進行統計分析。采用方差分析比較不同性別和病種間經超廣角眼底掃描機器檢查后眼底視網膜內視野可達范圍間的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

29例患者中位數年齡為66歲，其中男14例（14眼），女15例（15眼）。虹膜小梁切除術后患者8例，虹膜根切激光術后患者10 例，眼底玻璃體切割術行Ando孔患者7例，虹膜色素痣患者4例。

2.2 眼底檢查情況

通過不斷摸索，我們發現通過調動患者眼位的方法可以完成影像采集，具體方法是讓患者主動采用與虹膜再造結構的孔窗方向一致的眼位，使虹膜再造結構處于檢查面的一側，而瞳孔位于檢查面的主體，這樣機器掃描激光束從瞳孔進入，方能采集到眼底圖像。采用該方法，全部29 例患者均順利采集到清晰的眼底圖像，見圖6─9。

2.3 眼底檢查結果分析

根據國際廣角成像研究小組建議[1]，廣角范圍包括渦靜脈及壺腹后緣4個象限內的視網膜；超廣角是指渦靜脈壺腹之前的4個象限內的視網膜。29例（29眼）眼底檢查的象限分析，全部4種疾病的平均眼底照片可達的象限數為2.93，即約3 個象限，達到近似于廣角的范圍（60°～100°眼底范圍），基本可以滿足臨床檢查需要，其中虹膜根切激光術后眼底照片涵蓋面積最大，達到3.30個象限，Ando孔最小，為2.57個象限。但經方差分析，發現不同性別和病種眼底照片可達范圍間差異無統計學意義（F=2.14，P=0.12），見表1。

3 討論

圖6.Ando孔患眼歐堡超廣角眼底成像技術檢查顯示的眼底形態Figure 6.Fundus morphology of Ando hole using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

圖7.小梁切除術后患眼歐堡超廣角眼底成像技術檢查顯示的眼底形態Figure 7.Fundus morphology of trabeculectomy using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

圖8.虹膜激光根切術后歐堡超廣角眼底成像技術檢查顯示的患眼眼底形態Figure 8.Fundus morphology of the affected eye after iris laser rootectomy using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

圖9.虹膜色素痣歐堡超廣角眼底成像技術檢查顯示的患眼眼底形態Figure 9.Fundus morphology of nevus of iris using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope.

表1.不同性別、不同病種患者歐堡超廣角眼底成像技術眼底照片可達范圍Table 1.Fundus examination range in 29 patients with an abnormal iris structure using ultra-widefield scanning laser ophthalmoscope

采用超廣角眼底成像技術可以避免散瞳后不良反應的風險及禁忌證。正常情況下，每例患眼在4 s內就可完成眼底采集，即使需要配合眼位進行4個方向的眼底檢查，也可在1 min之內完成，明顯提高了對視網膜疾病的診斷效率。對于造成非常態虹膜結構原因主要有以下：①虹膜小梁切除術，該術式是急性閉角性青光眼患者以及眼外傷繼發青光眼患者常見的治療方法，給予小梁組織進行切除，有利于降低眼壓以及炎癥，提高視力；②虹膜根切激光術后，該術式是原發性房角關閉患者常用治療方法。常規先以綠激光將虹膜隱窩處碳化，再以YAG激光機打孔，開放房角，利于房水流通；③眼底玻璃體切割術行Ando孔，該術式是糖尿病視網膜疾病患者行玻璃體切割手術時用玻璃體切割頭在虹膜處切一圓孔，防止由于虹膜后粘連所導致的高眼壓的一種治療方法；④虹膜色素痣為邊界清晰的局限隆起，可為梭形、半球形等；⑤虹膜囊腫；⑥外傷。眼底疾病主要是視網膜脈絡膜疾病，其次是鞏膜、球后眶內、眼眶的疾病在眼底的表現，少數是顱內疾病引起的眼底病變[2]。超廣角眼底掃描檢查是眼底病必不可少的基本檢查。目前臨床上常用的檢查眼底周邊部視網膜病變的方法有直接眼底鏡檢查、間接檢眼鏡檢查及三面鏡檢查，若要詳細觀察眼底周邊部病變，必須進行散瞳，且由經驗豐富的醫師進行檢查。但是散瞳檢查眼底對患者的眼壓、前方深度等都有一定的要求，且需等待20～30 min瞳孔才能充分散大進行檢查。在裂隙燈顯微鏡檢查下，由于光線的較長時間的刺激及患者的配合度不同，可能會出現一些病變的漏診。對于眼底檢出的病變，醫師只能通過描述向患者解釋，不夠直觀形象，不便于患者理解。

與傳統眼底檢查比較，歐堡超廣角眼底成像技術具有以下特點：①免散瞳，即使小瞳孔的情況下也可以盡量避免瞳孔的影響。②超廣角，由于雙橢圓鏡的成像原理，在自然瞳孔狀態下可以一次拍攝到約200°范圍（約占視網膜面積的80%），配合眼位引導時可以拍攝到220°～240°范圍[3]；③超清圖像，歐堡超廣角眼底成像照片分辨率可達3 900×3 072像素，可以調整亮度、對比度及局部細節放大，這些均有助于微小病變的診斷。對于出現視網膜病變的患者，醫師可以更加直觀、清晰地向患者顯示病變部位及形態，有助于醫患之間的溝通。④數字化信息，歐堡超廣角眼底成像系統可以儲存患者多次的影像學資料，方便進行患者治療前后的隨訪對比。當然，歐堡超廣角眼底成像技術與傳統眼底檢查相比也有以下不足之處：①看不到中心凹的光反射表現；②觀察視乳頭杯盤結構不立體；③掃描患者上下方周邊視網膜病灶時，有些患者配合度不理想；④視網膜顏色與真實視網膜顏色有一定差距。

Adhi等[4]報道超廣角眼底成像技術在平均 59.6歲的人群體檢中視網膜周邊病變的檢出發病率為18.4%。Lee等[5]報道超廣角眼底檢查設備的前一代Panoramic 200C對眼底病變的檢查敏感率和視網膜專家相比為90.9%。因此，從檢查的靈敏度、特異度角度考慮，超廣角眼底成像技術可以滿足臨床眼底檢查的需要。

雖然歐堡眼底掃描時，患者與操作者間距離比普通眼底照相要近些，但從眼底檢查范圍和免散瞳以及對常規患者代替檢眼鏡檢查等3 個角度對比，歐堡都具有很大優勢，可以減輕臨床醫師的工作量，縮短疫情期間患者在醫院停留時間，從而也減少了危險性[6]。

本研究的操作方法從一定程度上擴大了歐堡檢查的適應證范圍，可以對虹膜異常結構患者進行檢查。以往對于這些患者，通過歐堡超廣角眼底掃描無法采集眼底圖像或者只能采集到眼瞼皮膚連帶視乳頭的局部圖像，最終只能改用傳統眼底照相機檢查，采集到后極部約50°影像。但本研究相對增加了操作者的操作以及患者配合的難度，對于非常態虹膜結構患者進行眼底檢查時，必須通過檢查技術人員指導患者行特殊眼位引導。患者視力能看到內固視燈時，以內固燈為主，具體方向以操作者引導微調整。如果看不到固視燈，囑其按操作者要求的方向配合，同時操作者輕扶患者頭部，方可完成此類患者人群的眼底采集。雖然眼位變化會導致成像范圍有所改變，但是在調動眼位后，平均眼底照片可達的象限數為2.93，即約3 個象限，達到近似于廣角的范圍（60°～100°眼底范圍），仍好于無法采集圖像或僅能采集到后極部約50°圖像，臨床醫師會根據其他檢查和歐堡檢查后的圖片，決定是否散瞳后再行檢查。從技術層面考慮，如果在檢查過程中，能夠增加虹膜瞳孔的手動識別功能，從而使激光掃描只能從手動識別點進行掃描，則可以更為有效地完成此類患者的檢查。此外，建議有關儀器生產廠家應考慮技術的可行性，完善該檢查功能。

綜上所述，超廣角眼底成像技術具有免散瞳、非接觸、檢查方便快捷以及超廣角成像的優點，為臨床檢查患者眼底提供了較好的手段，對虹膜特殊結構患者可以通過主動調整眼位的方法完成掃描激光眼底照相，但從普適性考慮，相關檢查設備應該增加人為識別功能，從而提高診療準確性和便利性。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明張慧：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。王楠：參與選題、設計和修改論文的結果、結論