腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石中轉開腹的原因分析及預防

張春旭，韓軍軍，劉杰，竇常偉，張成武

（1.蚌埠醫學院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.浙江省人民醫院 肝膽胰外科/微創外科，浙江 杭州 310014）

肝內膽管結石是較為常見的肝臟良性病變，常伴有發熱、腹痛等癥狀，且反復發作可導致膽汁性肝硬化，甚至惡變成膽管癌[1-2]，因此肝切除術是肝內膽管結石的首選治療手段。腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石不僅具有腹壁切口小、術后疼痛輕、住院時間短、整體并發癥少、術后恢復快等優點，而且結石清除率高、術后結石復發率低。Peng等[3]報道腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的中轉開腹率約為9.5%，然而很少有文獻報道其中轉開腹具體原因。本研究回顧性分析2015年1月至2020年8月浙江省人民醫院收治的165 例因肝內膽管結石行腹腔鏡肝切除術，其中15例中轉開腹患者的臨床資料，分析中轉開腹原因，并提出預防中轉開腹的可行性措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

中轉開腹的15 例患者臨床表現包括發熱、腹痛等，術前均常規行腹部B超、肝膽增強CT以及MRCP，肝內膽管結石診斷明確，且肝內存在不同程度的肝實質萎縮和膽管擴張，手術指征明確，合并癥控制可，無明顯手術禁忌證。所有患者均簽署由醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。

1.2 手術方法

所有患者采取全身麻醉，頭高足低仰臥位。一般采用五孔法切肝，先用超聲刀離斷肝周韌帶，解剖第二肝門，肝外解剖左（右）肝靜脈并結扎，顯露第一肝門，于第一肝門預置阻斷帶。解剖左（右）肝蒂后，根部離斷左（右）肝動脈，顯露門靜脈左（右）支后予以絲線結扎暫不離斷。電凝描繪出擬離斷肝實質切割線，超聲刀配合電凝切開肝實質，大部分肝實質切開后，于第一肝門再次確認門靜脈左（右）支后離斷門靜脈左（右）支，結扎左（右）肝管后離斷并連續縫合肝管殘端。向第二肝門方向切開肝實質，肝內再次縫扎左（右）肝靜脈。切開膽總管用膽道鏡探查取石，沖洗創面紗布擦拭后無出血及膽瘺后取出標本。經膽總管放置T管，T管旁以及肝斷面旁留置腹腔引流管。若行左外葉或右后葉切除，可附加肝實質對擾縫合。

1.3 觀察指標

包括患者手術時間、術中出血量、中轉開腹原因、術后并發癥、術后進食時間、拔管時間、術后住院時間。

2 結果

15例中轉開腹患者，其中男6例，女9例，年齡34～75 歲，中位年齡57 歲；肝功能Child-Pugh分級為A/B；合并高血壓1例，糖尿病1例；既往有腹部手術史9例。具體見表1。

本組中轉開腹率為9.1%（15/165）。平均手術時間（245.7±55.3）min，術中平均出血量為（383.3±321.5）mL。中轉原因包括：腹腔內嚴重粘連9例；肝臟明顯轉位2例；術中出血止血困難2例；右肝管狹窄2例，見表1。術后并發癥：腹腔感染2例，胸腔積液4例，腹腔感染合并膽道感染1例，胸腔積液合并膽道感染1 例；所有患者均采用保守治療治愈。術后平均進食時間（2.5±2.1）d，平均拔管時間（8.5±2.5）d，平均住院時間為（13.7±3.9）d。所有中轉開腹患者均順利出院，無圍手術期死亡。

3 討論

隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術已得到了廣泛的應用和認可。對于肝內膽管結石的治療，腹腔鏡肝切除術為首選治療方法[4]。2018 年Chen等[5]報道腹腔鏡肝切除術治療肝細胞癌的中轉開腹率平均為7.6%，本研究中，腹腔鏡肝切術治療肝內膽管結石的中轉開腹率為9.1%。不同于腹腔鏡肝切除術治療肝細胞癌的是，由于肝內膽管結石可引起反復發作的膽管炎、肝膿腫，容易導致肝周與網膜、腸道之間形成致密粘連；也可引起肝萎縮-肥大綜合征，造成肝臟明顯轉位，影響手術視野暴露，使得腹腔鏡下肝切除術治療肝內膽管結石變得更為復雜與困難，中轉開腹率更高。查閱相關文獻[6-9]，再結合本研究中心經驗，總結分析腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石中轉開腹的原因并提出降低中轉開腹率的可行措施。

表1 腹腔鏡肝切除術中15例中轉開腹患者一般資料及中轉原因

3.1 腹腔內嚴重粘連，腔鏡下難以分離

本研究15例中轉開腹手術，既往均有反復發作的膽管炎病史，腹腔內存在不同程度粘連；其中9例因術中發現腹腔嚴重粘連，腔鏡下無法完成手術，遂中轉開腹。腹部手術史易造成腹腔內組織粘連，致使腹腔內組織結構解剖不清，行腹腔鏡肝切除術中轉開腹的概率明顯增加[10]。對于有腹部手術史的患者，特別是開腹手術史，腹腔內廣泛粘連使腹腔充氣、套管針放置、手術視野暴露變的復雜；肝門部與周圍十二指腸、網膜的致密粘連，可能增加肝門區膽管和血管結構損傷的風險。由于缺乏手的觸覺反饋，腹腔鏡下分離粘連困難。但通過腹腔鏡的放大作用，手術操作可以更加精細，術中認真仔細分離，可能在肝切除術前成功進行粘連分解術。本組病例中，有腹部手術史并不全是腹腔鏡肝切除術中轉開腹的原因，見表1。Peng等[11]報道，對于既往有腹部手術史的患者，腹腔鏡肝切除術仍是安全可行的。筆者認為，術前應充分了解患者既往手術具體情況，術后有無發生切口感染、膽瘺、腹腔感染等，并選擇手術經驗和水平較高的醫師進行手術，可降低中轉開腹率。當發現特別難以處理的粘連時，及早實施預防性中轉開腹，以防止術中意外事故的發生[12]。

3.2 肝臟明顯轉位

本組2 例因肝臟轉位明顯，手術視野暴露不充分，遂中轉開腹。由于肝內膽管結石，可引起膽汁淤積，進而導致細菌感染，造成反復發作的膽管炎。不僅會導致腹腔粘連，也會造成肝萎縮-肥大綜合征，使得肝臟轉位明顯，腔鏡下無法進行手術[10]。我們的經驗是：對于有反復膽管炎發作病史且時間較長的患者，術前通過肝膽增強CT/MRI，進行影像學評估，必要時使用三維重建或3D打印技術，了解肝內解剖結構、肝臟轉位程度[13-14]。對于術前評估中肝臟轉位明顯的患者，術中可通過改變患者體位，必要時可行左側臥位，及時調整Trocar孔的位置，使手術視野充分暴露出來，避免中轉開腹。

3.3 術中出血止血困難

本組2 例因術中誤傷血管，腔鏡下血管出血止血困難，遂中轉開腹。雖然腹腔鏡具有放大作用，可以在分離血管時做到更加精細，但缺乏手的控制作用，一旦發生急性大出血，往往難以控制。2008年路易斯維爾的聲明建議，外科醫師應該努力控制腹腔鏡下的出血，而不是緊急改行開腹手術[15]。我們的經驗是：術前可通過肝臟增強CT/MRI了解肝內血管有無變異，必要時使用3D打印技術，評估肝內血管走向[16]；術中仔細操作，避免術中誤傷血管。若術中不慎誤傷血管，應積極鏡下止血，也可尋求經驗豐富的醫師上臺幫助；若仍出血不止，應及時中轉開腹，保證患者的生命安全。

3.4 結石所在肝管狹窄

本組2 例因右肝管狹窄，膽道鏡下無法取出結石，若切除結石相應的肝段，則剩余肝體積較少，術后肝衰竭的風險增加，遂中轉開腹。已有較多研究認為，鈥激光碎石術治療肝內膽管結石是安全可行的[17]。因此，對于結石所在肝管狹窄且膽道鏡下無法取出，若剩余肝體積足夠，可行解剖性肝切除術；若剩余肝體積不足，可先行鈥激光碎石術，再行膽道鏡取石術，從而避免中轉開腹。

綜上所述，腹腔內嚴重粘連、肝臟明顯轉位、術中出血止血困難、肝管狹窄是腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石中轉開腹的常見原因。術前應完善檢查充分評估手術難度及術前談話中應告知患者及其家屬術中意外開腹的可能；術中仔細操作并做好開腹手術的應急預案，采用積極合理的方法避免中轉開腹；但也要適時中轉開腹，保證患者的安全。相信隨著腹腔鏡外科的發展以及術者經驗水平的提高，腹腔鏡肝切除術中轉開腹率有望進一步降低。