PI模型在肝細胞肝癌根治術后輔助性TACE治療中的應用價值

哈麗達·夏爾甫哈孜，馮娟，范曉棠，石繡江，陳蘭，克拉熱·阿合買提，阿麗亞·熱哈提

（新疆醫科大學第一附屬醫院 肝病科，新疆 烏魯木齊 830054）

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，發病率位居全球惡性腫瘤第6，病死率位居癌癥相關死亡第2。全球每年新增HCC病例超過75 萬，其中近55%的病例發生在中國[1-4]。目前根治HCC的最有效手段仍然是外科手術，隨著早癌篩查的開展和外科技術的成熟，世界范圍內接受HCC根治性手術治療的患者比例逐漸增加，但術后較高的復發率和轉移率仍然制約著患者的遠期生存和預后，文獻報道HCC術后50%～90%的死亡原因與腫瘤復發轉移有關[5-6]，因此，正確有效的輔助治療對預防HCC術后復發轉移具有非常重要的臨床意義，術后輔助性TACE治療為目前臨床上應用最廣的預防HCC術后復發和轉移的肝內局部治療方法[7-8]，然而是否所有HCC患者術后都能進行TACE治療，是否能使所有患者術后生存獲益，目前尚缺乏循證醫學證據和大樣本前瞻性隨機對照研究。本研究基于多因素Cox回歸模型建立HCC根治術后5年生存情況的預測指數（predictive index，PI）模型，并評價PI模型在HCC根治術后輔助性TACE治療的應用價值，為HCC術后TACE治療的合理應用提供新的循證醫學證據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年10月至2014年12月期間在新疆醫科大學第一附屬醫院普通外科接受根治性手術切除的201例HCC患者的臨床病例資料。

納入標準：臨床病例資料完整，一般情況較好，無明顯重要臟器器質性病變；肝功能儲備分級為A級或B級；所有患者均為慢性乙型肝炎患者，慢性乙型肝炎診斷符合中華醫學會2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準[9]。根治性切除的標準為：腫瘤完整切除；余肝、切緣無殘癌；腫瘤數目≤3個；門靜脈、肝總管、肝靜脈主干及一級分支無癌栓；下腔靜脈無癌栓；無全身淋巴結及遠處轉移。

排除標準：合并有其他肝炎或肝病患者；合并失代償期肝硬化；肝功能儲備分級為C級；合并有重大基礎疾病（心腦血管、呼吸系統、腎臟疾病等）；心肺功能無法耐受手術者；病例資料不全者。

1.2 研究方法

隨訪采用電話、門診復查相結合的方式，觀察時間以首次在本院行手術治療為起點，截止時間為2019年12月。轉歸包括生存和死亡，記錄患者首次入院行手術治療時的一般情況（年齡、性別、吸煙史、飲酒史等），圍術期的血常規、生化、凝血、免疫檢查，腹部CT血管造影（CTA），手術情況，病理結果，免疫組化以及輔助性TACE治療情況，具體變量賦值見表1。

1.3 統計學分析

運用SPSS 22.0軟件進行統計分析，對所有指標先進行Cox回歸單因素分析，然后將單因素分析中有統計學意義的指標代入Cox風險比例回歸模型進行多因素校正，采用向前逐步回歸，經3步回歸，得出獨立預測因子和回歸系數，根據獨立預測因子結合其回歸系數建立PI模型，運用ROC獲得PI模型臨界值以及AUROC，根據PI模型臨界值將所有納入觀察的患者分為高、低危組；將PI值代入Cox風險比例回歸模型進行單因素分析和多因素校正，生存分析曲線分別比較高危組和低危組不同TACE治療各階段累計生存率變化情況，用以評估PI模型在術后TACE治療的臨床應用價值，P＜0.05表示具有統計學意義。

表1 HCC圍手術期的相關影響因素及賦值

2 結果

2.1 患者一般情況

201例患者中男130例（64.7%），女71例（35.3%），年齡38～69歲，平均（52±7）歲，生存時間為7～60個月，5年內死亡81例（40.3%），存活120例（59.7%）。HCC根治術后，接受術后輔助性TACE治療112 例（55.7%），未接受輔助性TACE治療89例（44.3%）。

2.2 單因素Cox回歸分析

9 個指標在回歸模型中有統計學差異，對生存預后有顯著性影響，分別為乙肝病毒DNA載量、前白蛋白、凝血酶原活動度、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、微血管侵潤（microvascular invasion，MVI）、腫瘤最大直徑（the maximum size of tumor，MTS）、腫瘤數目（the amount of tumor，AT）、腫瘤分化程度（histological grade，HG）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因表達，說明這9個因素可能對此類患者生存情況以及預后有影響（P＜0.05）見表2。

2.3 多因素Cox回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的指標代入多因素Cox模型進行分析，校正和控制混雜變量后，篩選出對預后有顯著性影響的獨立預測因子有6個：NLR（β=0.32，OR1.38）、MTS（β=0.53，OR1.69）、HG（β=0.39，OR1.47）、VEGF（β=0.92，OR2.50）、MVI（β=0.73，OR2.08）、AT（β=0.46，OR1.58），其中NLR每增加1個單位5年內死亡的風險將增加38%，而HG每降低1個等級5年內死亡的風險將增加47%（P＜0.05）。見表3。

2.4 TACE治療的單因素分析和多因素校正

對TACE治療這一指標進行單因素分析以及多因素校正（校正指標為單因素分析中有統計學意義的指標），分析結果顯示：在校正的Cox回歸模型中，TACE治療進入到了最后的回歸模型，對生存預后具有顯著性影響，其校正后的OR值為0.51，提示術后未行TACE治療的患者術后5年內死亡的風險是行TACE治療的1.96倍（P＜0.05）。見表4。

表2 Cox回歸單因素分析

表3 Cox回歸多因素分析

表4 術后TACE輔助性治療的單因素分析和多因素校正

2.5 PI模型的建立以及驗證

根據獨立預測因子以及其回歸系數建立PI模型：PI=0.32×NLR+0.39×HG（高=1，中=2，低=3）+0.92×VEGF（高表達=1，低表達=0）+0.87×MVI（是=1，否=0）+0.73×AT（單發=0，多發=1）+0.53×MTS（≥5 cm=1，＜5 cm=0），PI值的范圍在0.72～4.78之間，PI值越大，表示術后5 年內死亡風險越高，圖1顯示了PI模型預測術后5 年生存情況的ROC曲線，AUROC為0.841，敏感性為81.2%，特異性89.4%，總體準確度為85.6%，并采用Bootstrap自抽樣法對PI模型進行內部驗證，對所有樣本重復抽樣1 000次，得到PI模型的一致性指數（C-Index）為0.842（95%CI0.763～0.912），提示模型的預測能力較好，準確性較高，通過ROC曲線獲得PI臨界值為2.75，以PI值＞2.75作為判斷此類患者5內死亡的標志，記為高危組，PI值≤2.75作為判斷此類患者5年內存活的標志，記為低危組，將PI值代入Cox風險回歸模型進行單因素分析和多因素校正，多因素校正的指標為單因素分析中有統計學意義的指標，在校正相關因素后，PI值成為獨立預測因子，PI值每增加1個單位代表5年內死亡的風險將增加1.72倍（P＜0.05）。見表5。

圖1 PI模型預測HCC術后5年生存率的ROC曲線

2.6 Kaplan-Meier生存分析

低危組：TACE亞組與未行TACE亞組術后1年、3年、5年累計生存率比較，無統計學差異（TACE亞組：97.6%、95.2%、90.5%，無TACE亞組：95.2%、85.5%、83.9%，P＞0.05）；高危組：TACE治療≥3次、TACE治療＜3次和未行TACE治療三個亞組進行兩兩比較，其生存曲線和各階段累計生存率都具有統計學差異；TACE治療≥3 次亞組術后1、3、5 年累計生存率（100%、80.0%、53.3%），顯著高于TACE治療＜3 次組（81.8%、40.9%、36.4%，P＜0.05）；而TACE治療＜3次亞組各階段累計生存率（81.8%、40.9%、36.4%），顯著高于未行TACE治療組（73.3%、13.3%、13.3%，P＜0.05）。見圖2、圖3。

表5 PI模型的單因素分析和多因素校正

圖2 低危組TACE和無TACE治療累計生存率比較

圖3 高危組不同TACE治療次數累計生存率比較

3 討論

HCC血供豐富，侵襲血管能力強，故早期就容易侵犯肝血竇，并經門靜脈系統的微血管系統造成肝內播撒和轉移，因而微血管侵犯常被認為是影響HCC術后復發以及發生肝內轉移的主要危險因素[10-15]。在一些報道中，微血管侵犯還是影響HCC術后腫瘤早期復發的危險因素和預測因子[16]。對于HCC術后病理結果顯示微血管侵犯陽性的患者予以輔助性TACE治療，主要目的是阻斷腫瘤血供和側支循環的建立，殺滅或抑制殘留的腫瘤細胞以及早期復發灶或癌前病變組織，從而達到降低早期復發和轉移的風險，延長患者無瘤生存期和總生存期。

盡管有一些循證醫學證據顯示HCC腫瘤大小和數目與術后的復發和轉移無關，但總體的循證醫學證據和文獻報道還是認為腫瘤大小和數目是影響術后復發和轉移的一個重要因素和預測因子[17-21]。腫瘤大小和數目影響復發的主要原因在于它反映腫瘤的侵襲程度，大腫瘤，尤其是5 cm以上的腫瘤，可顯著增加術后復發的風險，單純手術不易達到根治，有研究顯示5 cm以上腫瘤其發生肝內轉移及門靜脈血管侵犯的幾率顯著增高[22]，且腫瘤越大，其術后復發的時間也越早[23]。

VEGF通過在體內誘導血管內皮細胞分裂增殖，促進腫瘤血管的形成和生長，從而成為影響腫瘤的轉移、復發及擴散的關鍵因素。近年來，以VEGFVEGFR軸為靶點在HCC生物免疫治療中的作用也成為研究的熱點。國外研究報道，VEGF高表達患者HCC根治術后無病生存率與總生存率明顯低于VEGF低表達患者，提示VEGF的表達水平與HCC術后存活率降低和復發率增加呈正相關，VEGF表達水平可作為預測HCC患者術后生存情況的輔助診斷指標之一[24]。本研究多因素分析結果顯示，VEGF高表達者HCC術后5 年內死亡的風險是VEGF低表達者的2.5倍，再次證實了以上結論。

術后TACE治療的目的在于消滅殘肝內微小殘癌或癌前病變組織，以期達到預防余肝新生腫瘤的目的，減少術后腫瘤的復發與轉移的幾率，進而改善手術療效，提高患者生存期。本研究中TACE治療也作為獨立預測因素進入最后的Cox多因素回歸模型，對HCC患者術后的生存情況有顯著性影響。但現階段對HCC術后是否需要接受TACE治療仍存在很大爭議，主要原因是目前國內外尚無HCC術后輔助性TACE治療的明確指南推薦以及制定出適合不同病情的術后TACE治療方案，為解決以上問題，我們結合了最后進入模型的獨立預測因子及其回歸系數建立了PI模型，將PI模型代入Cox回歸模型進行多因素校正，也具有統計學差異，且PI預測值每增加1個單位術后5年內死亡的風險將增加1.72倍，對結局事件的影響和貢獻最強，預測價值最高，具有前瞻性。Kaplan-Meier生存曲線提示PI＞2.75的高?；颊邔⑹芤嬗谛g后輔助性TACE治療，明顯增加術后總生存時間，并且予以3次以上輔助性TACE治療對預后的改善最顯著，生存獲益最明顯；而在PI≤2.75的低?；颊咧?，TACE組術后1、3、5年累計生存率雖高于未行TACE組，但總體無統計學差異，造成這種情況的原因可能是這些低?；颊呖赡艽嬖?或2種侵襲性危險因素，手術不易達到根治，而術后TACE治療可幫助消滅術后殘癌灶或癌前病變組織，減少余肝新生腫瘤的幾率，提高這類患者的總生存率，因此推薦這些伴有危險因素的低?；颊咴谛g后接受1～2次TACE治療，多次的TACE治療會加重術后肝臟負擔，損害肝功能，使機體免疫受抑制，刺激新生腫瘤細胞生長，得到適得其反的效果；而對于不伴有危險因素的低?；颊?，推薦定期隨訪，不進行TACE治療。

綜上所述，本研究團隊從臨床病理角度探討影響HCC患者術后5年生存情況的相關危險因素并建立PI模型，為臨床HCC術后輔助性TACE治療提供了借鑒，通過評估HCC患者的PI值可以預測術后輔助性TACE治療效果，有助于優化輔助性TACE治療，并且制定出與患者個體化相適宜、易實施的TACE治療方案。