胰腺囊性腫瘤的診斷與手術治療

邵惠江，魯葆春，沈志宏，陳志良

（紹興市人民醫院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312000）

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是一組以胰腺囊性病變為主要特征的良性、交界性或低度惡性腫瘤，臨床發病率低，病理類型多樣，不同PCN的臨床特征與手術方式也存在差異。回顧性分析我院2016年9月至2020年8月經病理證實的37例PCN患者臨床資料，現將診治經驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組PCN患者37 例，男18 例，女19 例；年齡25～81歲，平均57.3歲。腫瘤位于胰頭部11例，胰體尾部26例。病理類型為漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）13 例，其中寡囊型6 例，微囊型7 例；黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）15 例，其中癌變3 例，交界性或不典型增生2例；導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）4例，其中主胰管型1例，分支胰管型3 例（惡變2 例）；實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）4例，無惡變病例；囊性神經內分泌腫瘤（cystic neuroendocrine tumors，cNET）1例，G1期。詳見表1所示。主要臨床表現：11例患者表現為上腹部或左上腹部隱痛不適，疼痛不劇，無他處放射，其中1 例胰頭部MCN癌變患者有梗阻性黃疸表現。其余26例患者均為體檢或其他疾病診療時發現，從發現到就診間隔時間為5 h至10年不等。除外上述1例胰頭部MCN癌變的患者有上腹部壓痛外，其余患者均無明顯腹部陽性體征。所有患者均否認有胰腺炎或胰腺外傷病史。

1.2 術前檢查

術前行腫瘤全套檢查37 例。5 例患者血清CEA升高（5.64～19.59 ng/mL），其中3 例明顯升高，為MCN癌變或IPMN癌變患者；2例輕度升高，為SCN患者。2 例患者血清CA199 升高（7 881.3 U/mL、173.12 U/mL），均為IPMN癌變患者。

術前行腹部B超檢查21 例，表現為單純囊性占位16例，囊實性占位5 例。5 例囊實性占位患者中2例術后病理證實為SPN（圖1），2例為IPMN癌變患者，1例為MCN癌變。所有超聲檢查患者術前均未能明確具體PCN類型。

表1 胰腺囊性腫瘤患者一般情況

術前行腹部增強CT檢查27例，主要表現為胰腺內囊性低密度占位性病變，癌變患者常伴有囊壁不規則增厚或囊內乳頭狀結構（圖2）。術前CT診斷結果與術后病理相符15例（55.6%），不符6例，無法明確具體PCN類型6例。

術前行腹部MRI增強檢查22例（薄層10例），其中囊性成分主要表現為水樣信號，癌變時實性成分表現為中等或稍高信號（圖3）。術前MRI診斷與術后病理相符12 例（54.6%），不符9 例，無法明確具體PCN類型6例。術前行MRCP檢查1例，主要評估PCN與膽道系統關系。

1.3 手術方式

胰頭部PCN患者11例，行Whipple手術8例（其中開腹手術7例，腹腔鏡手術1例）；行局部切除3例（其中開腹單純局部切除1例，腹腔鏡下單純局部切除1例，改良Beger手術1例）。胰體尾部PCN患者26例，行腹腔鏡下胰體尾切除術20例（其中保脾6例）；開腹胰體尾切除術4例；腹腔鏡下囊腫局部切除2例。所有局部切除患者術前影像學評估均符合良性病變，且位置較為表淺。

圖1 SPN患者，腹部B超提示囊實性占位。

圖2 胰頭MCN癌變患者，腹部增強CT提示囊壁不規則增厚，囊內分隔、壁結節強化。

圖3 IPMN患者，胰腺薄層MRI提示胰管內乳頭狀結構，伴遠端胰管擴張。

2 結果

本組患者手術過程順利，圍手術期無手術相關死亡病例，術后住院時間為5～26 d，中位時間12.4 d。16例患者術后出現A級胰漏（包括5例局部切除患者中的4例），這些患者經禁食和抑制胰酶治療后均獲治愈。

34 例患者術后獲得隨訪，隨訪時間為2～37 個月，中位時間15.2個月，隨訪期間1例IPMN癌變患者術后復發死亡，其余患者未見明顯腫瘤復發及轉移征象。

3 討論

3.1 PCN的現狀

胰腺囊性腫瘤（PCN）主要由胰腺上皮和間質組成，依據WHO第四版消化系統腫瘤分類標準，PCN可分為SCN、MCN、IPMN、SPN與cNET五大類[1]。與胰腺導管腺癌相比，PCN發病率低，約占胰腺腫瘤的3%，占全部胰腺囊性病變的10%～15%[2]，并隨年齡增長呈上升趨勢[3]。本組病例中30歲以下患者2 例，30～60 歲患者14 例，60 歲以上患者21 例，分別占5.4%，37.8%與56.8%；其中SPN以年輕患者為主，中位年齡34.3歲，IPMN以老年患者為主，中位年齡76 歲，與文獻報道相符[1]。SCN罕見惡變；MCN與IPMN存在惡變傾向，惡變后預后相對不佳；SPN低度惡性，術后5年生存率可達95%，預后較好[1]。本組病例中13例SCN與4 例SPN未發現惡變；15例MCN中3例發生惡變，惡變率20%，與Park等[4]報道的10%～17%接近，另有2 例MCN發展為交界性腫瘤或不典型增生。

3.2 PCN的診斷

PCN缺乏特異性臨床表現，多在體檢時發現，腫瘤增大可出現腹痛、嘔吐、黃疸等壓迫癥狀。本組中1例胰頭MCN癌變患者，因腹痛及梗阻性黃疸就診，腹部增強CT發現胰頭腫瘤增大至5.1 cm，并壓迫膽管下端，致使肝內外膽道明顯擴張。血清CEA、CA199 對診斷PCN癌變具有一定的臨床價值，李婉菱等[5]研究發現，MCN癌變組血清CEA、CA199 水平明顯高于非癌變組，具有統計學意義。本組中3例患者CEA明顯升高，術后證實為MCN或IPMN癌變；2例患者CA199升高，術后證實為IPMN癌變。

腹部B超檢查對于PCN患者鑒別囊性或囊實性具有重要價值，筆者認為，對于超聲顯示為囊實性占位的PCN患者，需進一步考慮SPN或PCN癌變可能。本組病例中發現囊實性PCN患者5例，其中2例經病理證實為SPN（圖1），2例為IPMN癌變，1例為MCN癌變。腹部增強CT、MRI或MRCP是PCN最常用的無創影像學檢查手段，壁鈣化、壁結節、囊內分隔、胰管擴張不僅可用于區分PCN類別，還能有效預測PCN惡性程度[6]（圖2、3）。2018年歐洲PCN循證醫學指南認為MRI或MRCP在評估腫瘤與胰管關系、顯示強化壁結節和囊內分隔等方面優于CT，是診斷PCN的最佳方法[7]。本組病例中增強CT與MRI的診斷結果與術后病理符合率分別為55.6%與54.6%，基本接近，有待進一步收集病例作更深入研究。MRCP能很好地評估PCN與膽胰管的關系。本組中1 例胰頭MCN患者，術前行MRCP檢查評估腫瘤與膽胰管的相關性，為制定改良Beger手術方案提供了很好的依據。超聲內鏡聯合細針穿刺囊液分析（EUS-FNA）可獲取一定的病理學依據[8]，但操作有創，對于影像學檢查明確或有手術指征的PCN患者，不宜再行EUS-FNA檢查[7]。由于設備條件所限，本組病例未行EUS-FNA檢查。

3.3 PCN的手術治療

手術切除是治療PCN的主要方法。手術指征的把握需結合國內外指南[7，9]，綜合考慮患者一般情況、臨床表現及心理狀況等，遵循個體化原則。診斷明確的SCN指南傾向以觀察隨訪為主[7]；MCN、SPN、主胰管型及混合型IPMN推薦以手術切除為主[7，9]。手術方式的選擇，主要取決于腫瘤部位、腫瘤性質及腫瘤與周圍組織的關系，在完整切除腫瘤的前提下，最大限度保留功能性胰腺組織[10]。胰頭腫瘤一般選擇胰十二指腸切除術（Whipple）；胰體尾腫瘤則多采用遠端胰腺切除術；對于位置表淺的良性PCN患者（圖4），我們建議盡量采用腫瘤局部切除的方法。腹腔鏡手術可根據患者實際情況加以選擇。本組所有患者均依據上述原則選擇合適的手術方式，順利完成手術。對于行腫瘤局部切除的患者，術前應充分評估腫瘤性質、大小、位置及與膽胰管的關系；術后應警惕胰漏風險，做到早發現、早干預[6]。本組患者行局部切除5例，其中改良Beger手術1例，該患者術前經MRCP評估腫瘤與膽管、胰管及膽胰匯合部的關系，預計腫瘤未累及膽管下段與匯合部，但可能累及部分主胰管（圖5、6），術中探查結果與術前評估基本符合，予以行腫瘤聯合部分主胰管切除，近端胰管殘端封閉，保留了膽管下段與匯合部的完整性；遠端胰管行胰腸吻合，實現腫瘤根治性切除的同時，避免了Whipple手術的實施。根據此次Beger手術的成功經驗，我們認為如若囊性腫瘤侵犯部分膽管下段，但未累及主胰管與匯合部，可考慮行腫瘤聯合部分膽管下段切除，遠端膽管封閉，保留主胰管與匯合部的完整性，近端膽管實施膽腸內引流，亦可達到上述手術效果。本組5例局部切除患者術后早期均實行腹腔引流液淀粉酶監測，發現4例發生A級胰漏，予以早期干預，預后良好。

圖4 胰頭MCN患者，腫瘤位置表淺，行腹腔鏡下腫瘤局部切除，預后良好。

圖5 改良Beger手術患者，MRCP評估腫瘤位于膽管側前方。

圖6 改良Beger手術患者，MRCP評估腫瘤與膽管下端存在一定間隙。

PCN總體發病率低，具有潛在惡變風險。腹部B超對于鑒別PCN囊性或囊實性具有重要價值；腹部增強CT和MRI仍是術前診斷和評估PCN最重要的無創檢查手段。依據PCN部位、性質以及與周圍組織的關系選擇相對微創的手術方式不僅利于切除腫瘤，同時能最大程度保留胰腺功能，給患者造成最小的手術創傷。