保守處理一例ERCP致圍十二指腸穿孔

寇玉彬，盛春，李爽

（上海寶山區中西醫結合醫院，上海 201999，1.胰膽外科，2.消化病研究所）

本文介紹一例ERCP術中操作不當導致圍十二指腸穿孔的診斷和治療經過，分析發現系粗暴操作致圍十二指腸穿孔，導致消化液外泄引發腹腔內炎癥反應，經保守處理避免了手術等進一步損傷。本例雖保守處理效果滿意，但此類并發癥應預防為主。

病例

患者女性，57歲，因“上腹部疼痛2 d”收住入院，疼痛性質脹痛，劇烈，持續性，影響日常工作生活，無發熱、黃疸等癥狀。查體：皮膚鞏膜無黃染，未見明顯胃腸波型，右上腹肋緣下壓痛，墨菲氏征（+），無肌衛及反跳痛，未觸及腹部包塊。實驗室檢查血常規和肝腎功能正常，腫瘤標志物如CEA、CA125、CA199均正常。腹部增強CT、MRI提示膽囊結石合并膽總管結石（圖1）。臨床診斷：膽囊結石合并膽總管結石，擇日全麻下行ERCP檢查治療術。術中插管時嘗試數次后切開刀切開十二指腸乳頭，造影后發現導絲穿出胰腺，造影劑外漏，考慮穿孔。后取凈膽總管結石，放鼻膽管保持引流通暢（見圖2～4）。術后上腹部和后背部疼痛，伴發熱，最高38.5 ℃，血尿淀粉酶、白細胞升高，表現出急性胰腺炎的癥狀和體征，影像學表現符合急性胰腺炎（圖5～6）。予以抗炎（頭孢菌素）、抑酸抑酶及生長抑素、營養支持（TPN）、充分體液支持、局部皮硝外敷，中藥粉劑（生大黃）灌腸等綜合治療，動態監測臨床指標的變化，及時對癥處理，保守處理效果滿意，21 d后出院。隨訪期內無不適主訴及其他并發癥。

討論

ERCP從1985年開展以來，隨著技術的日趨成熟及拓展，從診斷手段發展為以治療為主的綜合性技術，現在已成為診斷治療胰膽管良、惡性疾病的重要方法，微創效果被廣大醫師和患者接受。但其并發癥如術后急性胰腺炎、出血，更嚴重者圍十二指腸乳頭部穿孔等，發生致死性后果，可能是ERCP最嚴重的不良事件[1-3]。

本例內鏡操作術中發現造影劑外漏，初誤診為副胰管穿孔可能，后回顧讀片和視頻資料，診斷圍十二指腸穿孔。ERCP相關圍十二指腸穿孔分型目前采用較多的是Stapfer分型[4-5]，本例為III型（膽管或胰管穿孔），可能系EST時切開刀和導絲暴力操作，反復插管，導致胰管匯合處后方小的穿孔。造影劑提示正常存在的主胰管，造影劑外泄且隨著動脈搏動有四周擴散趨勢，進一步證實穿孔。為充分減壓膽總管，引流消化液，取凈膽總管結石，放置鼻膽管。術后患者表現急性胰腺炎臨床癥狀和體征，影像學也符合急性胰腺炎的特征。后腹膜消化液的刺激導致炎性滲出，表現出后背部橫帶狀疼痛。

圖1 MRI：膽總管結石

圖2 ERCP：造影劑外漏

圖3 ERCP：導絲穿出胰腺后上方

圖5 CT：術后1 d

圖6 CT：術后3 d

筆者將經驗教訓總結如下。（1）術前應充分閱讀影像學資料，對膽胰管形態、走向明了。（2）操作時應避免使用切開刀做盲目深插管，而是在導絲引導下，在壺腹部做小劑量造影證實位于膽管后再行深插管造影。（3）助手注意對導絲阻力的判斷。另外要注意造成導絲不順滑的一個易被忽視的原因是抬鉗器對導絲涂層的破壞，因此操作時注意抬鉗器和器械之間的配合。（4）發生經胰管的穿孔，患者術后并發癥危重情況可能跟患者胰腺基礎疾病有關，如本身存在胰腺萎縮、胰腺占位等，如果患者術后腹膜后滲出不明顯，多以抗炎、保守治療為主。但穿孔后腹膜后滲出明顯，可能需要腹膜后積極引流等。本例是切開刀及引導絲粗暴操作導致圍十二指腸穿孔，保守治療時間漫長，患者恢復緩慢。這種情況關鍵在于預防，首先要求操作醫師技術熟練，熟悉解剖結構，助手配合默契，動態X線下密切監視操作，親水頭導絲引導，切開刀謹慎跟進，操作者和助手皆應輕柔，助手導絲進出應有良好手感，力度大小合適，杜絕暴力。如發現異常及時停止操作，即刻判斷出現的問題，采取正確的個體化治療措施，保護患者的利益。