根治性順行模塊化胰脾切除術治療胰體尾癌的現狀與展望

張衛，張建偉，車旭，2

（1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院 胰胃外科，北京 100021；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院肝膽胰外科，廣東 深圳 518116）

傳統遠端胰脾切除術（distal pancreatosplenectomy，DPS）自1913年由梅奧中心提出，隨后被廣泛應用，這100多年來DPS一直是治療胰體尾癌的標準根治手術。然而，隨著外科技術的發展及胰腺淋巴系統的認識完善，DPS手術的切緣陽性率高和淋巴結清掃不徹底的問題仍得不到顯著改善。即使在經驗豐富的專家手中，患者生存率也很低，約為6%～22%[1-11]，見表1。2003年，Strasberg等[12]提出了根治性順行模塊化胰脾切除術（radical antegrade modular pancreatospleneccomy，RAMPS），開創了從右向左胰體尾聯合脾臟整塊切除之先河，目的是完整切除包含腫瘤在內的胰體尾周圍組織以保證切緣陰性和第1站淋巴結+腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）、腹腔干前方及左側淋巴結的徹底清掃。回顧RAMPS誕生以來有關該手術研究的文獻，RAMPS能獲得更高的R0 切除率，且普遍達到80%以上，N1淋巴結清掃率和術后生存率也有顯著提高，甚至個別患者一年生存率達50%以上[12-22]，見表2。

表1 歷年關于DPS在胰體尾癌中療效的文獻資料

1 RAMPS的起源

RAMPS是一種不同于DPS的新技術，這種技術的理念是源于更為常見的胰頭癌根治術。胰頭癌根治術的兩個目標是完全切除腫瘤，以及清掃局部淋巴結。為實現這些目標，胰十二指腸切除術在近百年來不斷改進，甚至將切除范圍擴大至后側下腔靜脈表面和內側腸系膜上動脈以確保后切緣和鉤狀切緣的陰性；同時，胰腺及周圍淋巴結及其回流系統被分組并建立了完善的節點[23-24]，以保證所有符合N1節點的淋巴結被納入并被清掃。而傳統的DPS中，由于當時對胰腺淋巴系統認識尚未完善，加上當時外科技術有限，一直以來形成了既不徹底地切除淋巴回流環，也不清掃任何腹腔干或SMA周圍淋巴結的手術模式。如果現在繼續沿用這種模式似乎不合邏輯，也不符合當代腫瘤根治原則。為解決這些問題，Strasberg團隊借鑒Whipple手術逐漸樹立起來的理念，將其擴大到左側的胰體尾癌根治術，提出從右向左的RAMPS[12]。2007 年，其團隊回顧了23 例RAMPS的臨床數據，發現其陰性切緣率高達91%，平均生存時間為21個月，5年總生存率為26%，這些與Whipple手術的結果非常相似，令人較為滿意[13]。

2 RAMPS的現狀

2.1 短期結果

RAMPS強調更深層面的切除以提高R0切除率。其具體步驟：首先切斷胰腺頸部，從根部結扎并離斷脾動靜脈，清掃腹腔干及腸系膜上動脈左側淋巴結，然后從左側腎前筋膜的后方沿左腎靜脈表面向左完整切除含有腫瘤的胰腺體尾部、脾臟及左側腎前筋膜的整塊[25]。RAMPS可分為前路徑及后路徑，如果術前CT掃描腫瘤未穿透胰腺后囊，切除平面位于腎前筋膜后方，行前路徑；否則，采用后路徑，切除左側腎上腺及Gerota筋膜（手術示例見圖1～5）。從臨床應用效果來看，RAMPS這種從右到左的模式確實優于傳統DPS，因為它為術者提供了很大的操作可視性，使得術者在腫瘤切除之前準確地了解腫瘤的部位、大小、周圍的浸潤程度、腸系膜上血管和腹腔動靜脈是否被侵犯，進而預先判斷腫瘤是否可以完整切除，使得負切緣的實現可以在胰腺橫切前[17，21]；同時RAMPS手術的R0 切除率在不同術者之間差異性縮小，均可獲得穩定高R0切除率；而在進行DPS手術時，從左向右操作，后方解剖平面的可見性較差，存在著多處橫斷平面，病灶被分次祛除，從而增加了切緣陽性的風險，而且不同術者間的差異性增加，R0切除率無法得到保證，普遍低于RAMPS。回顧目前所有關于兩者對比的研究，見表3[26-35]。部分DPS術者由于經驗豐富或者手術嫻熟，R0 切除率也可以達到RAMPS水平，如Latorre等[26]、Park等[27]、Trottman等[28]、Kim等[31]、徐冬等[32]、Huo等[34]、尹杰等[35]團隊的DPS與RAMPS的R0 切除率無明顯差異，但未曾有DPS高于RAMPS的情況。相反，在各個對比研究中，RAMPS組之間均有穩定的高R0切除率，這意味著無論術者的熟練度如何，一旦實施了RAMPS，切緣陰性率就有所保證。

胰腺癌具有自身特點——組織松散、體積小，沒有真正意義上的包膜，這造成腫瘤易生長至胰腺邊緣甚至突破胰腺表面的薄層軟組織，另外，胰腺癌常伴有慢性胰腺炎，這使得胰腺與周圍組織分界不清[36]。因此，在傳統手術過程中，由于手術操作的擠壓，癌細胞極易順著血液方向和淋巴回流方向擴散，加上本身炎癥，很難做到R0 切除。而在RAMPS中，先離斷胰腺頸部及脾動脈、順著胰體尾部淋巴回流的方向將其整塊清除，預先阻斷癌細胞擴散途徑，這類似于肝臟腫瘤的“no-touch”外科理念[25]。

表2 歷年關于RAMPS在胰體尾癌中療效的文獻資料

圖1 患者男性，56歲，體檢發現CA199異常升高，CT提示胰腺尾部腫物，考慮胰腺癌。

圖2 CT提示腫物緊貼左腎前筋膜，與脾動靜脈關系密切。

圖3 CT提示腫物侵犯左腎脂肪囊，決定行后路徑RAMPS。

圖4 標本移除后的手術視野，SMA-腸系膜上動脈，SMV-腸系膜上靜脈，Renal V-腎靜脈。

圖5 手術大體標本，病理報告為胰腺中分化腺癌，腫瘤累及胰腺周圍脂肪組織及左側腎周脂肪囊，未累及腎上腺及脾臟，可見神經侵犯，未見明確脈管癌栓，切緣未見癌，淋巴結（1/23），pTNM分期：pT3N1M0。

表3 已有關于RAMPS與DPS對比的臨床研究匯總

表4 已有關于RAMPS與DPS的薈萃分析匯總

胰腺癌有43%～88%發生淋巴結轉移，淋巴結狀態是重要的預后因素，因此擴大淋巴結清掃可以提供更準確的術后腫瘤分期，并限制腫瘤通過淋巴系統傳播[37-39]，對后續治療提供更合理的指導。但對胰體尾癌淋巴結的清掃范圍，各國意見不一，我國主張的標準淋巴結清掃范圍：脾門淋巴結，脾動脈周圍淋巴結，胰腺下緣淋巴結，上述淋巴結與標本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動脈周圍淋巴結。而擴大淋巴清掃范圍：在標準清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結、腹腔動脈周圍淋巴結、腸系膜上動脈周圍淋巴結、腹主動脈旁淋巴結（第16a2組，第16b1組）[25，40]，除第16組淋巴結外，上述各組淋巴結被統稱為第1站（N1）淋巴結。根據Strasberg團隊的描述，RAMPS手術的淋巴結清掃范圍更接近于擴大淋巴結清掃，并且是按照淋巴回流方式充分顯露并清除N1所有淋巴結[12]，這是DPS難以達到的。所有Meta分析表明，RAMPS清掃的淋巴結數高于傳統術式。見表4。

雖然RAMPS的手術難度要大于傳統手術方式，因為它需要更多的后腹膜組織切除、血管裸露和淋巴結清掃，但其術后總體并發癥發生率和再次手術率并未顯著增加[32]。在王海明等[33]的研究中，RAMPS組的術中出血量[（369.8±38.6）mLvs（279.8±41.6）mL]和手術時間[（237.6±41.8）minvs（184.6±33.7）min]均大于傳統手術（均P＜0.05），而Latorre等[26]、Park等[27]團隊的研究顯示RAMPS在手術時間方面大于傳統手術組（315 minvs265 min，P＜0.001；210 minvs185 min，P=0.038），術中出血量與傳統組無顯著差異（術中輸血率25%vs23.5%，P＞0.05；術中出血量325 mLvs400 mL，P=0.088）。在這些研究中，較長的手術時間和更多的術中失血換來了更徹底的后腹膜切除、更多的血管暴露及淋巴結清掃（20.7個vs16.2個，P=0.04；14個vs9個，P=0.002），保證后腹膜切緣陰性率（87.5%vs88.3%，P＞0.05；89.4%vs85.1%，P=0.755），但并未增加并發癥（25%vs23.5%，P＞0.05；18.4%vs22.2%，P=0.419）的發生風險，這也符合多數的Meta分析提供的循證依據。由此可見，RAMPS是安全可行的，也會慢慢成為胰體尾癌的主流術式。

2.2 長期結果

RAMPS術后五年生存率為25.1%～55.6%（如表2）。最新的Meta分析[34]認為，RAMPS組的術后生存率有顯著性提高，術后復發率降低，這與Kim等[31]、徐世波等[29]的研究結果類似。但也有不少研究有著不同的結果，如在Abe等[30]的研究中，相比于DPS，RAMPS能更大程度延長中位生存時間（47個月vs34 個月，P=0.192），但復發率無顯著差異（66.6%vs75.0%，P=0.1386）；另一項Park等[27]的研究中，RAMPS組患者的5年總生存率為40.1%，DPS組為12.0%（P=0.014），但其通過多因素分析發現真正對總生存率產生有利的影響是輔助放化療而非RAMPS，RAMPS術后復發率也沒有下降（65.7%vs64.8%，P=0.482）；而在徐東等[32]的研究中，RAMPS組患者中位生存時間為19 個月，DPS組為14 個月，而RAMPS組復發轉移率為33.3%（6/18），DPS組為45.6%（31/68），兩組比較均無統計學差異（P＞0.05）；但這三項研究[27，30，32]中兩組分類血管浸潤或血管浸潤或術前分期都有統計學差異，使手術方式對術后生存影響減弱。因此，為了更加全面客觀地評價RAMPS還需更多高質量的研究進一步驗證。

Strasberg等[13]、Abe等[30]學者認為復發率應該區分局部復發和全身復發，RAMPS增加了R0 切除率，理論上可以減少局部復發，但對于那些已經全身轉移的的患者，提高腫瘤病灶清除率，手術對于散在全身的其他腫瘤組織影響甚微，需要更為系統和全面的治療手段，如放化療及靶向藥的治療。

2.3 動脈優先入路RAMPS

自RAMPS誕生以來，不少學者[45-47]嘗試對其進行改良，腸系膜上動脈優先的手術入路是其中較為常見的改良，包括結腸上或結腸下動脈入路。它的特點是在術中先探明腫瘤有無侵犯SMA，避免在離斷胰腺或遠端胰和脾充分游離后才發現因腫瘤已經侵犯SMA而無法切除或者僅能R2切除，而大大降低了患者術后生存率。目前不少研究報道了腹腔鏡下經Treitz韌帶途徑的動脈優先入路的胰體尾腫物切除術[48-49]，這預示著未來這種改良在腹腔鏡下可能更具有潛力。

3 RAMPS微創現況及未來發展趨勢

隨著醫療技術的革新，腹腔鏡或機器人因其微創的優勢，如出血少、切口短、住院時間短，被廣泛推廣。目前微創技術已擴展到各種手術領域，胰腺手術也均能在微創下完成，其中遠端胰腺切除術因其不涉及消化道重建，相比于胰十二指腸切除術和全胰切除術更容易接受并運用。微創入路的RAMPS與開放手術原則一樣，強調更深層面的切除，并根據淋巴回流的特征，自右向左進行。根據腫瘤是否侵犯胰腺后包膜也可分為前入路、后入路，其中前入路包括經屈氏韌帶腸系膜上動脈路徑和其他的SMA路徑。一般來說，使用后入路RAMPS治療侵入腹膜后間隙的胰腺癌在技術上具有挑戰性，在應用微創入路治療腺體尾癌時，優先考慮前路RMAPS。

2007年Fernández-Cruz L等[50]首次報道了一例腹腔鏡RAMPS（laparoscopic RAMPS，La-RAMPS），隨后Choi 等[51]報道了一例腹腔鏡下改良的前路RAMPS，該患者于術后第7天出院，術后2周內開始輔助化療，后有9例患者也行了微創前路RAMPS手術，取得較好的術后效果。腹腔鏡改良前路RAMPS被初步認為在技術上是可行的，但當時La-RAMPS的適應證尚未形成廣泛共識。2014 年，Lee等[52]提出了適用于微創RAMPS（MIS-RAMPS）的Yonsei標準，包括：腫瘤局限于胰腺且距離腹腔軸線1～2 cm以上；胰腺遠端與左腎上腺和腎臟之間的筋膜層保持完整性；研究者回顧分析了該機構12例MISRAMPS和78例開放RAMPS，發現兩組術后總體并發癥發生率相當（25%vs29%，P=0.412），但MIS組術后住院時間較短[（12.3±6.8）dvs（22.4±21.6）d，P=0.002]；MIS組和符合Yonsei標準的開放組的中位生存時間無顯著差異（60.00 個月vs60.72 個月，P=0.616）。該研究表明，經過Yonsei標準選擇的患者，MIS-RAMPS在技術和腫瘤學結果都是可行和安全的。后來有日本學者Sunagawa等[49]、Ome等[53]提出屈氏韌帶入路，以適用于腫瘤未累及SMA、腹腔干、肝總動脈和門靜脈且距離脾動脈根部＞1 cm的患者，并且指出該入路也適于已經突破胰腺包膜而不滿足Yonsei標準的患者。最新的一項傾向性評分匹配的研究[54]在比較經PSM后的15例La-RAMPS與15例開放式RAMPS后發現，La-RAMPS術中出血量和住院時間均有顯著改善（30 mLvs220 mL，P＜0.001；12 dvs16 d，P=0.049）；兩組的術后并發癥、SMA清掃的淋巴結數（5個vs2個，P=0.189）、總的清掃淋巴結數（22個vs19個，P=0.471）、和R0切除率無統計學差異（100%vs93.3%，P=0.483）。因此，目前能初步認為La-RAMPS在技術上是安全的，在腫瘤上也是可行的，但仍需要多中心、大樣本的對照研究進一步驗證。

另一方面，隨著計算機技術的發展，機器人在微創手術中越來越重要，并具有一些獨特的特點，包括減少疲勞、震顫過濾、腕狀運動、運動縮放和三維視覺，而這些特點預示著機器人在精細的手術、小空間、復雜的重建和涉及血管的手術中具有優勢。2014 年，Han等[55]報道了一例符合Yonsei標準的機器輔助前路RAMPS的病例，該患者生存了五年，沒有癌癥復發，這也是第一例機器人輔助根治性胰體尾癌術后長期存活的患者。這啟示我們，RAMPS在微創環境下相比于DPS似乎更具有優勢。在微創手術中，機器人可以克服常規腹腔鏡手術的局限性。例如我們可以充分利用機器人手術系統提供穩定的三維手術視野以及腹腔鏡器械的腕式運動來解剖圍繞腹腔軸的軟組織，有效控制脾動脈/靜脈起源處的血管，并使胰腺和SMV-SV-PV匯合之間形成一個窗口，而這些都是腹腔鏡難以實現的。目前還沒有評價機器人輔助RAMPS效果的研究報道，但其與開腹RAMPS對比研究的方案[56]已經被設計出來了。我們推測，由于RAMPS的優勢，它也將是適用于機器人手術的有利條件。

4 小結與展望

對于胰體尾癌，目前仍是以手術為主的綜合治療。術后極低的生存率是傳統胰體尾癌手術難以解決的問題之一，而RAMPS憑借可以充分顯露手術視野而獲得較高R0切除率和更徹底的區域淋巴結清掃等優勢有望解決這一問題。RAMPS的提出符合現代腫瘤的手術根治理念。目前RAMPS能獲得較好的短期及長期效果已初步形成統一意見，但仍需要多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進一步驗證。隨著研究的深入，特別是微創技術的發展，我們有理由相信，更符合現代腫瘤根治理念的RAMPS有望成為胰體尾癌根治性手術新的標準術式。