持續顱內壓監測在重型顱腦損傷患者治療中的應用價值分析

楊佳康，邱勝利，吳坤，韓斌，曹廣輝，劉濤，王林，包愛軍

合肥市第二人民醫院神經外科，安徽合肥 230011

重型顱腦損傷有著較高的殘疾率以及病死率，患者常存在意識障礙，其顱內壓水平升高，多數伴有腦疝、腦水腫、腦腫脹等，若不能得以及時的治療干預，則會對患者的生命造成嚴重威脅[1-2]。對于符合手術指征的患者，需施行開顱血腫清除術（視病情決定是否去骨瓣減壓），患者術后會出現神志瞳孔改變、生命體征改變等繼發性損傷體征。重型顱腦損傷患者繼發性體征出現后，實施CT 等影像學檢查，難以對患者的具體顱內壓情況進行客觀評價[3-4]。以往常通過骨窗張力、神志瞳孔改變主觀地判斷顱內壓變化。近年來，有創顱內壓監測越來越廣泛地應用于臨床，可實時對患者的顱內壓變化和趨勢監測，指導患者接受更加有針對性的治療，以此促進患者預后的改善。 該研究主要對該科室2017 年1 月—2020 年1 月30 例重型顱腦損傷患者術后施行有創顱內壓監測的價值作回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院神經外科60 例重型顱腦損傷接受手術的患者，以是否施行顱內壓探頭置入術，分為監測組(n=30)和對照組(n=30)。 監測組中，年齡21～69 歲，平均（34.56±3.25）歲；男18 例，女12 例；按顱腦出血的部位統計，單純硬膜外血腫8 例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷8 例，單純急性硬膜下血腫9 例，腦挫裂傷5 例。對照組中，年齡22～70 歲，平均（35.12±2.87）歲；男19 例，女11 例；按顱腦出血的部位統計，單純硬膜外血腫9 例， 急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷7 例，單純急性硬膜下血腫10 例，腦挫裂傷4 例。兩組重型顱腦損傷患者的基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可比性較好，患者或其家屬均知情同意該研究，且該研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

所有重型顱腦損傷患者在入院后，均對其各項檢查完善，實施對癥治療干預，強化患者監護，做好手術準備，急診行開顱手術，清除顱內外血腫，視病情決定是否去骨瓣減壓。 監測組除實施血腫清除術外，同時行側腦室顱內壓探頭置入術，術后使用顱內壓監測系統，進行持續監測，并記錄顱內壓值變化。根據患者的病情變化決定顱內壓探頭放置的時間， 一般不超過10 d。

監測組術后實行持續顱內壓監測，術中將帶引流管的Codman 顱內壓傳感器帶腦室導管（型號31341）通過Kocher 點穿刺，置入同側側腦室，一般置入側腦室前角，然后調零、記錄零值。 術后與Codman 專用顱內壓監測儀連接，以顱內壓監測儀實施持續顱內壓監測，時間一般為3～10 d，并記錄患者的動態顱內壓水平。其中顱內壓5～15 mmHg 表示為正常，輕度增高為15～20 mmHg，中度增高為20～40 mmHg，重度增高為40 mmHg 以上。 根據顱內壓變化的范圍，及時決定脫水方案及是否手術干預。 當顱內壓＜20 mmHg 時，多屬一般性腦水腫反應，予以保持呼吸道通暢、鎮靜鎮痛、降低體溫；20 mmHg＜顱內壓＜40 mmHg 時，持續超過15 min 以上，加用脫水劑治療及增加腦脊液外引流以降低顱內壓，復查CT 了解顱內情況變化，必要時再次手術減壓； 顱內壓＞40 mmHg, 持續超過15 min 以上，經脫水治療無效，視為再次手術的指征，復查頭顱CT 后，急診手術。

對照組術后常規脫水降顱壓，甘露醇125～250 mL，每6～8 小時一次，根據病情，必要時加用呋塞米。使用傳統方法判斷顱內壓，包括骨窗張力、患者的神志瞳孔、生命體征等，若發現患者存在顱內壓水平升高的情況，及時復查頭顱CT，根據結果，調整脫水治療的方案，以及決定是否再次手術干預。

兩組重型顱腦損傷患者術后，均常規實施營養支持、促醒、床邊康復、預防應激性潰瘍、抗感染等治療。

1.3 觀察指標

根據國際通用的格拉斯哥昏迷指數評分（glasgow coma scale，GCS） 和格拉斯哥預后分級(glasgow outcome scale，GOS)對監測組、對照組患者的預后進行評估；記錄患者術后1 周、2 周及出院時的GCS 評分，并記錄患者出院時的GOS 評分。 其中GOS 評價標準為預后死亡(1 分)、植物生存(2 分)、嚴重殘疾（3 分）、中度殘疾（4 分） 、預后良好（5 分）。

1.4 統計方法

使用SPSS 21.0 統計學軟進行數據處理，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數及百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況分析

監測組重型顱腦損傷患者的預后情況，顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者預后情況分析對比[n(%)]

2.2 GCS 評分分析

兩組術后1 周、2 周及出院時GCS 評分均較術前提高,差異有統計學意義（P<0.05）；監測組術后1 周、2周及出院時的GCS 評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者GCS 評分對比[()，分]

表2 兩組患者GCS 評分對比[()，分]

組別監測組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術前 術后1 周 術后2 周 出院5.66±1.90 5.81±1.63 0.414 0.680 8.23±0.80 7.02±1.26 5.722＜0.001 10.66±1.90 8.81±1.63 5.105＜0.001 11.97±2.85 9.22±3.17 4.499＜0.001

2.3 典型病例

患者男，30 歲，因車禍傷急診入院。 入院時頭顱CT 提示左額葉腦挫裂傷伴腦內血腫、腦室出血、蛛網膜下腔出血、左額骨、眶骨多發骨折（圖1）。 入院后左側瞳孔散大，GCS 5 分， 急診行左額顳開顱腦內血腫清除+去骨瓣減壓術+左側腦室顱內壓探頭置入術，術后復查CT 提示血腫基本清除，顱內壓探頭位于左側腦室內（圖2）。 術后予持續顱內壓監測，提示顱內壓在8~25 mmHg 波動， 根據顱內壓波動調整脫水方案，當顱內壓高于15~20 mmHg 時，予適當鎮靜鎮痛、床頭抬高、保持呼吸道通暢；當顱內壓高于20 mmHg時，加用甘露醇125 mL 靜滴。 術后第6 天，顱內壓監測顯示顱內壓持續高于40 mmHg， 靜滴甘露醇后無緩解，立即復查頭顱CT，提示彌漫性腦腫脹、環池顯影不清（圖3），急診行對側去骨瓣減壓術。 術后顱內壓持續在15 mmHg 以下，意識障礙逐漸好轉（圖4）。患者經積極康復順利出院，恢復良好（GOS 5 分，GCS 14 分）。

圖1 入院頭顱CT 檢查結果

圖2 血腫清除術后顱腦CT 復查結果

圖3 彌漫性腦腫脹CT 檢查結果

圖4 去骨瓣減壓術后CT 檢查結果

3 討論

重型顱腦損傷是常見的神經外科急癥，患者損傷發生后，會出現腦灌注降低、顱內壓水平升高的情況，若患者不能得以及時的治療，則會出現腦組織不可逆性損害，因此，應給予患者及時有效的治療，來促進其預后的改善[5-6]。 患者會因為手術及創傷，出現顱內壓升高，導致腦灌注不足，繼發腦組織缺血缺氧，嚴重影響其預后[7]。 因此，客觀、實時地獲得患者術后的顱內壓值，及時地指導臨床用藥，準確地判斷手術指征，對于改善患者的預后具有重大價值。

傳統的顱腦外傷術后通常根據骨窗壓力來觀察顱內壓改變，其指標帶有較強的主觀性，且無法做到實時監測，即使結合神志、瞳孔等生命體征變化，判斷顱內壓的變化仍存在不可避免的誤判。而有創顱內壓監測探頭， 由于直接將壓力傳感器置入側腦室內，可準確、實時監測顱內壓變化，并且還可以設定報警范圍，提醒關注異常的顱內壓升高，并可在顱內壓升高時開放腦室外引流管，在一定程度上也可以緩解顱內壓。 及時地復查頭顱CT 明確顱內壓波動的原因，作出相應的處理，其準確性、時效性是傳統方法無法比擬的。

該研究中， 根據格拉斯哥預后分級指數評價，監測組患者術后的預后情況優于對照組；監測組術后1周、2 周及出院時的GCS 評分均顯著高于對照組（P＜0.05）； 表明持續顱內壓監測可以有效地指導患者術后的治療，包括是否脫水、脫水藥使用的劑量與時機、是否需要再次進行開顱手術， 從而改善患者的預后。葉春芬等[8]研究表明，持續有創顱內壓監測重型顱腦損傷的監測組患者， 其GOS 預后良好率為31.67%，明顯高于非監測組患者的預后良好率15.00%。 該研究結果與葉春芬等研究結果相比，一致性較高，且該研究同時進行了GCS 評分的對比， 表明該研究具有一定的參考價值。

以往臨床主要通過骨窗壓力、 神經系統體征變化、瞳孔變化、生命體征情況等對重型顱腦損傷患者的病情判斷，評估患者是否存在顱內壓水平升高的情況，往往不能準確地指導脫水藥物的使用，且可能錯過了再次減壓手術的最佳時機，病情控制效果并不理想[9]。 持續性顱內壓監測，可及時、準確對患者瞬間相關顱內壓變化檢測，及時對病情變化情況發現，更好為患者針對性的治療提供參考依據[10]。

在上述該科典型病例中，患者第一次手術效果滿意，血腫基本清除，中線結構恢復。 在術后的治療中，根據實時顱內壓結果靈活調整脫水藥的使用。在病程第6 天，發現顱內壓異常增高，考慮為腦水腫高峰期，及時復查頭顱CT，并結合顱內壓持續大于40 mmHg，急診行對側去骨瓣減壓術， 及時有效地緩解了顱高壓。 如果該病例未施行持續顱內壓監測，以傳統的顱內壓管理辦法， 很難在早期發現顱內壓異常增高，可能等到患者腦疝時才復查CT， 往往錯過最佳減壓手術時機，不利于患者的預后。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術后施行持續有創顱內壓監測，可準確、及時地指導脫水方案，判斷手術指征，促進患者預后的改善。