膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折預(yù)后效果

李堯合，王鳳

1.平度市第三人民醫(yī)院骨外科，山東平度 266700；2.平度市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東平度 266700

臨床多見老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者，其原因與老年人骨質(zhì)疏松存在一定關(guān)聯(lián)，發(fā)病后，患者可表現(xiàn)為患處腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等。 以往治療中，采取切開復(fù)位內(nèi)固定法，但是不利于患者恢復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[1]，患者容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷，臨床通過對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者存在韌帶以及半月板等關(guān)節(jié)組織損傷，病情較為復(fù)雜，對(duì)于老年人來說，由于退行性改變，極為容易發(fā)生該病，治療辦法一般選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，但是，臨床認(rèn)可度不高。在臨床上常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，發(fā)病率較高，一般是由于外力作用導(dǎo)致。影響脛骨平臺(tái)骨折患者治療成功關(guān)鍵因素較多，包括內(nèi)固定可靠性、手術(shù)后關(guān)節(jié)粘連程度、關(guān)節(jié)面復(fù)位還原程度等，若患者未能獲得恰當(dāng)治療，可導(dǎo)致患者合并膝關(guān)節(jié)功能障礙。 因此，臨床對(duì)如何有效治療該病患者進(jìn)行了分析及研究。 該研究2019 年1—12 月選取66 例老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，探討應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療的預(yù)后效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院選擇66 例老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意，所有患者均表示自愿入組，依據(jù)治療方法不同分組。 對(duì)照組33 例中，男女分別為20 例、13 例，60~78歲，中位年齡64.0 歲。觀察組33 例中，男女分別為21例、12 例，61~77 歲，中位年齡64.5 歲。 比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：同意參與實(shí)驗(yàn)；年齡60 歲以上；符合脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重病變且影響該組實(shí)驗(yàn)結(jié)果； 不愿配合實(shí)驗(yàn)患者；失訪患者。

1.2 方法

將常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定法應(yīng)用于對(duì)照組，了解患者骨折類型，充分掌握患者實(shí)際情況，對(duì)患者手術(shù)方案進(jìn)行個(gè)性化制定，麻醉方式為全麻，患者平躺在手術(shù)臺(tái)上并取仰臥位，切開患者關(guān)節(jié)囊并檢查患者半月板，根據(jù)損傷情況，切開冠狀韌帶并將半月板翻開，將關(guān)節(jié)面暴露并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)骨折部位進(jìn)行修復(fù)。復(fù)位處理后，針對(duì)骨折類型，做好固定處理工作，為Ⅰ型骨折患者實(shí)施松質(zhì)骨螺釘固定，將切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于Ⅱ~Ⅴ骨折患者治療過程中， 做好充分植骨工作，最后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流條，用于引流。

將膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療應(yīng)用于觀察組，利用CT、X 線片、三維重建技術(shù)等，對(duì)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折情況進(jìn)行充分了解，分型后，對(duì)手術(shù)入路以及內(nèi)固定進(jìn)行針對(duì)性制定，進(jìn)一步明確治療方案。 全麻處理后，患者在手術(shù)臺(tái)上取仰臥位，清除患肢表面血液， 利用充滿氣的氣囊止血帶實(shí)施止血處理。 使用輔助器械膝關(guān)節(jié)鏡[2]，對(duì)患者受傷組織碎塊、關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊進(jìn)行沖洗處理以及有效清除，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行循序探查，將腔內(nèi)游離碎片完全清除干凈，對(duì)骨折面具體情況進(jìn)行清晰檢查，具體包括數(shù)量、位置、移位、大小、塌陷程度，還需要對(duì)韌帶損傷、半月板情況進(jìn)行細(xì)致檢查，檢查后不需要切開關(guān)節(jié)囊，切口位置是干骺端骨折線處[3]，使用輔助器械膝關(guān)節(jié)鏡，為骨折塊實(shí)施撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，利用自體骨完成填充工作，內(nèi)固定期間，使用支持鋼板或者松質(zhì)骨螺釘，確認(rèn)過程中應(yīng)使用C 型臂機(jī)進(jìn)行透視，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流條，用于引流。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比組臨床指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及出血情況。 觀察兩組患者骨髓炎、切口感染以及畸形愈合的發(fā)生情況。HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、術(shù)后AKS 評(píng)分：參照HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、視覺模擬評(píng)分法、膝關(guān)節(jié)AKS 評(píng)分進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

優(yōu)、良、中、差分值范圍分別是：HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分85 分及以上、70~84 分、60~69 分、60 分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組對(duì)比，觀察組各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)、并發(fā)癥（骨髓炎、切口感染以及畸形愈合）、治療效果、HSS評(píng)分、VAS 評(píng)分、術(shù)后AKS 評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1、表2、表3。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)對(duì)比

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)對(duì)比

組別 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 出血情況（mL）觀察組（n=33）對(duì)照組（n=33）t 值P 值6.11±1.33 14.85±2.37 18.474＜0.05 78.88±23.44 104.55±21.67 4.619＜0.05 62.47±17.71 98.68±18.54 8.113＜0.05

表2 兩組患者HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、術(shù)后AKS 評(píng)分對(duì)比[()，分]

表2 兩組患者HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、術(shù)后AKS 評(píng)分對(duì)比[()，分]

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表3 兩組患者治療效果、并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

目前臨床主要利用切開復(fù)位法對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者病情進(jìn)行治療，可獲得確切的治療效果[4]，但是存在一定臨床劣勢(shì)，患者容易出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，負(fù)擔(dān)過重，治療過程中對(duì)修復(fù)損傷韌帶以及半月板忽視，不能有效治療骨折產(chǎn)生的伴發(fā)損傷，患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括畸形愈合、骨髓炎等。 因此，臨床上提出了膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療，可充分評(píng)估患者骨折部位大小以及位置等情況，可探查患者韌帶受傷情況以及半月板受傷情況[5-6]，在直視情況下，為患者開展有效治療，可明顯提高患者治療效果。

臨床分析脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者疾病特點(diǎn)，患病人群中以老年人居多，分析原因可能是由于老年人隨著年齡增加而發(fā)生退行性機(jī)能改變而導(dǎo)致，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，在受到輕微撞擊情況下，在發(fā)生高能量損傷情況下，患者容易發(fā)生骨折，同時(shí)伴隨相關(guān)骨折癥狀，例如疼痛、腫脹等，處理難度較大。 對(duì)于此類患者來說，若未能及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能永久性障礙，影響患者日常生活，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著下降。 對(duì)于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者來說，尤其是老年患者[7-8]，治療原則是復(fù)位以及固定，對(duì)關(guān)節(jié)面平整進(jìn)行有效修復(fù)， 對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效恢復(fù)，同時(shí)有效處理韌帶損傷以及半月板損傷，可獲得理想臨床治療效果。 傳統(tǒng)手術(shù)存在諸多缺點(diǎn)，不能達(dá)到以上要求，傳統(tǒng)手術(shù)不能在直視情況下完成手術(shù)，在操作期間，容易對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能造成損傷，患者術(shù)后恢復(fù)效果不理想，在術(shù)中容易對(duì)損傷的半月板以及韌帶造成忽視，從而導(dǎo)致患者骨折愈合畸形以及僵直風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9]，由于患者術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)中以及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)均較高。另外，由于老年患者生理原因，對(duì)比年輕患者，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，大面積切口，不利于術(shù)后切口愈合和術(shù)后膝關(guān)節(jié)耐受， 患者容易發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。針對(duì)以上情況，臨床上進(jìn)行了相應(yīng)探討與分析，提出了微創(chuàng)手術(shù)概念，輔助器械是膝關(guān)節(jié)鏡。 臨床實(shí)踐證實(shí)， 利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)來治療該病患者，臨床優(yōu)勢(shì)明顯，切口較小[10]，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快，術(shù)中出血量較少，受到臨床認(rèn)可，利用膝關(guān)節(jié)鏡，做好手術(shù)操作，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者微小損傷，避免進(jìn)一步加重患者損傷程度，有助于臨床醫(yī)生對(duì)骨折范圍、部位以及關(guān)節(jié)面塌陷程度等情況進(jìn)行充分了解，做好患者對(duì)應(yīng)處理工作，可將骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者來說，開展膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療，高效可行，可取得理想臨床治療效果，患者由于微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)面較小，可將患者膝關(guān)節(jié)傷害程度明顯下降，避免對(duì)患者關(guān)節(jié)內(nèi)部復(fù)雜結(jié)構(gòu)造成干擾，患者術(shù)后感染發(fā)生率較低，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)訓(xùn)練早日順利開展。 另外，利用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行輔助治療，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說，可對(duì)患者患處受傷程度直接進(jìn)行觀察，術(shù)中可引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)內(nèi)固定物進(jìn)行準(zhǔn)確安置， 將患者誤傷關(guān)節(jié)軟骨風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，手術(shù)安全性較高。臨床分析膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療方案，可利用膝關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)面塌陷部位以及其他結(jié)構(gòu)，對(duì)患者手術(shù)方案進(jìn)行完善，由于損傷患者膝關(guān)節(jié)程度較低，手術(shù)創(chuàng)口較小，為患者盡早開展膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，可避免患者發(fā)生關(guān)節(jié)部位強(qiáng)直以及粘連等并發(fā)癥，在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下，對(duì)患者受損部位損傷程度進(jìn)行直觀觀察，導(dǎo)向內(nèi)固定物安放，避免對(duì)患者關(guān)節(jié)軟骨造成損傷，將C 型臀機(jī)使用次數(shù)明顯減少，均屬于該手術(shù)方式臨床優(yōu)勢(shì)。

臨床分析膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療方式的手術(shù)指征，存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)為不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是手術(shù)指征，對(duì)于合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損害骨折或者關(guān)節(jié)不平整骨折患者來說，尤為適用。 分析膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療方式，符合骨折部位微環(huán)境理念，符合骨折部位生物學(xué)固定復(fù)位理念，臨床優(yōu)勢(shì)較為明顯，對(duì)于患者來說，有利于開展早期功能鍛煉，可促使患者多種并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，利用膝關(guān)節(jié)鏡可對(duì)患者骨折部位等實(shí)際情況進(jìn)行清晰探查，可確保處理及時(shí)，將患者諸多不良后果明顯減少，膝關(guān)節(jié)鏡可起到有效輔助作用，可對(duì)肉眼不能見區(qū)域進(jìn)行觀察， 可對(duì)X 線檢查、CT 以及MRI 不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行觀察，避免患者發(fā)生病情誤診。 利用膝關(guān)節(jié)鏡，可解剖復(fù)位患者塌陷關(guān)節(jié)面骨塊到2 mm 以下，明顯提高患者解剖復(fù)位率（93.5%~100.00%），促使患者膝關(guān)節(jié)退變發(fā)生率明顯減少。利用膝關(guān)節(jié)鏡可起到導(dǎo)向作用，有利于準(zhǔn)確放置內(nèi)固定物，可避免損傷關(guān)節(jié)軟骨[11-12]，術(shù)中可以對(duì)患者關(guān)節(jié)腔進(jìn)行持續(xù)沖洗，可將患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)微小骨塊、炎癥介質(zhì)、碎裂半月板、積血等有效清除，在沖洗過程中，需要注意控制生理鹽水灌注量以及灌注壓，促使患者減少小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生率。 利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助，可對(duì)患者交叉韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊是否存在損傷進(jìn)行細(xì)致觀察，若發(fā)生損傷，為患者實(shí)施及時(shí)處理，為半月板損傷患者實(shí)施半月板部分切除術(shù)，為交叉韌帶損傷患者實(shí)施支點(diǎn)重建術(shù)。

該組實(shí)驗(yàn)結(jié)果：觀察組各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)、并發(fā)癥（骨髓炎、切口感染以及畸形愈合）、治療效果（優(yōu)良率）93.93%、HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、術(shù)后AKS 評(píng)分明顯改善。 與其他人研究結(jié)果存在一致性，如在韋振飛等[13]研究中，優(yōu)良率分別為93.33%(觀察組)、73.33%(對(duì)照組),觀察組較對(duì)照組更高(P<0.05)。

綜上所述，利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者， 可明顯改善術(shù)中出血情況，有效減少并發(fā)癥發(fā)生情況， 縮短膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，臨床治療效果較為顯著。