宮外孕保守失敗行腹腔鏡手術和急診手術效果探討

朱紅霞

菏澤市牡丹區中心醫院婦產科，山東菏澤 274000

宮外孕又被稱為異位妊娠，它是婦科常見但非常危險的急腹癥。 大多數異位妊娠發生在輸卵管內，這是由于受精卵未能在子宮內沉降引起的[1]。 發病率約為90%~95%。隨著胎兒在輸卵管內的體積越來越大，輸卵管可能破裂，引起內出血，嚴重威脅育齡婦女的健康和生命安全，近年來宮外孕的發病率和病死率呈上升趨勢,隨著經陰道超聲、D-HCG 等診斷技術的普及，大多數患者可以得到早期診斷和保守治療。 雖然保守治療具有一定的安全性和成功率，同時保留了患者的輸卵管和生殖功能，但仍有可能出現治療失敗和并發癥[2]。 由于保守治療失敗，患者需要動手術。 患者心理壓力很大，經濟負擔也加重。 此類患者的護理問題往往比普通患者的護理問題更為棘手，對護理工作的要求也更高。 該研究選擇2018 年7 月—2019 年3月于該院腹腔鏡手術治療的異位妊娠患者60 例和同期輸卵管妊娠急診手術50 例為研究對象， 探討宮外孕保守失敗行腹腔鏡手術效果觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采納該院治療的異位妊娠60 例作為觀察組。 選擇同期輸卵管妊娠急診手術50 例為對照組， 其中對照組患者年齡19~34 歲，平均（24.12±1.32）歲。觀察組患者年齡21~36 歲，平均（24.12±2.32）歲。該研究均得到醫院倫理委員會批準， 患者或家屬均簽署同意書，兩組患者臨床資料等基本條件， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性

1.2 納入與排除標準

納入標準：①同意并簽署知情同意書；②符合宮外孕保守失敗確診標準。排除標準：有明確盆腔炎、生產、子宮內膜異位癥、異位妊娠、盆腔手術和宮內節育器病史者[3-5]。

1.3 方法

兩組均于月經后3～7 d 行全麻手術。對照組采取符合輸卵管妊娠急診手術： 輸卵管峽部妊娠未破裂型，提起受影響輸卵管的組織鉗，在漿膜下注射生理鹽水，然后水平或縱向切開[6-8]。 Halsted 蚊鉗鉗松開，切斷病灶輸卵管，壓平殘留峽部斷端管壁，翻黏膜，插入麻醉導管，閉合近端和遠端輸卵管，無損傷線先在黏膜近端，指遠端，點對點縫合將結閉合并留線，然后將遠端縫合到黏膜外點的近端。 如有必要，可以再縫幾針。 當輸卵管直徑相差過大時，應增大近端或減小遠端直徑，使近端和遠端直徑相近。 用無損線縫合漿膜[9]。 收緊縫合線的最佳方法是不留空隙、不塌陷、不隆起、不卷曲。輸卵管峽部妊娠破裂型，吸凈腹腔中的積血，先刮掉病變絨毛，然后分離病變輸卵管，余法同上[10]。 輸卵管吻合術后長度＞5 cm，吻合后，將生理鹽水、慶大霉素、地塞米松注入傘體內，使溶液通暢。 取出麻醉導管，清潔腹腔，放置右下方和地塞米松[11]。 通過液體和（或）放射檢查觀察輸卵管的通暢性。術后監測血HCG。 依據患者的輸卵管妊娠情況，通過切口或擠壓將妊娠物質去除。術后的治療方案和觀察組患者一致。 觀察組采用腹腔鏡手術方案：電視成像采用美國Simth+nephew 公司的腹腔鏡系列產品[12]。 患者仰臥位全身靜脈麻醉后， 經臍穿刺向腹腔內注入CO2，腹腔壓力維持在1.73~2.00 kPa 之間， 臍孔處皮膚水平切開1.2 cm， 用10 mm 套筒將針芯穿入腹腔后取出，放置相應的機械手進行手術。如有盆腔積血，先將盆腔積血吸出，露出輸卵管妊娠部位。如果張力不大，胚胎擠壓是可行的[13]。 術中不需注射甲氨蝶呤，以免損傷輸卵管。如果張力高，臍帶胚胎困難，在其薄弱部位切2 cm， 用非破壞性鑷子和吸引器取出輸卵管中的妊娠組織和絨毛組織，然后用生理鹽水沖洗。 電凝止血，不縫合傷口或雙極電凝關閉輸卵管系膜，生理鹽水沖洗盆腔，注入抗粘連劑，取出器械，關閉腹部[14]。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間，術中失血量，術后住院時間，下床時間和輸卵管再通率。 輸卵管再通率的評估標準，通暢：將美蘭溶液注入輸卵管后，輸卵管處于充盈狀態，美蘭液通過傘體通暢通過[15]；好轉：美蘭液注入輸卵管，阻力大，輸卵管充滿。美蘭液可以順利地通過傘體溢出，但流速相對較慢；堵塞：美蘭液注入輸卵管時阻力大，輸卵管未充氣或充氣過度，美蘭液不通過傘溢出。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況

觀察組手術時間，術中失血量，術后住院以及下床活動時間均低于對照組， 差異有統計學意義 （P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術及術后恢復情況對比（）

表1 兩組患者手術及術后恢復情況對比（）

組別 手術時間（min）術中失血量（mL）術后住院時間（d）下床活動時間（h）觀察組（n=60）對照組（n=50）t 值P 值34.2±4.3 45.2±4.9 11.437＜0.001 522.2±5.2 611.2±5.8 11.319＜0.001 3.2±0.3 7.0±0.8 11.332＜0.001 5.2±0.4 17.2±0.9 11.848＜0.001

2.2 治療后輸卵管再通率

觀察組術后7 d 的輸卵管再通率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后輸卵管再通率比較[n（%）]

3 討論

近些年來，異位妊娠的發病率逐年上升且呈年輕化趨勢。 過去常用的手術治療方法是全輸卵管切除，從根本上消除病根，但顯然不適合未婚或未生育的育齡婦女。 隨著科學技術的不斷進步，臨床診斷技術也在不斷發展，尤其是β-HCG 放射免疫測定技術的不斷提高， 高分辨率B 超和腹腔鏡技術使醫生能夠準確地發現異位妊娠的發生，并在輸卵管破裂前進行積極有效的治療。 在眾多方案中，保守治療和腹腔鏡手術效果突出，受到廣大患者的青睞。 腹腔鏡手術不同于傳統手術，具有可以保留患者的生育功能，術后恢復快、創傷小，治愈率高等優點。腹腔鏡手術雖然十分有效，但由于部分患者對手術的恐懼感，選擇了藥物保守治療， 治療后患者的預后較好， 但并發癥較多，如MTX 的藥物反應、肝腎功能損害等。 此外保守治療時間長， 各種不良反應會對患者心理造成不良影響， 若不成功則有轉開腹的可能性， 增加手術風險。宮外孕的發病機理錯綜復雜，與炎癥、輸卵管手術等因素都有關。輸卵管切除術雖然能取得良好的臨床效果，但不能保留患者的輸卵管，不能滿足未婚及未生育者的需要。隨著圍產期保健工作的普及和高靈敏度實驗室檢查及影像學檢查的應用，大多數輸卵管妊娠患者能早期診斷，為保守治療提供了良好的依據。 與急診手術相比腹腔鏡手術具有微創性，不僅可以完全切除妊娠組織， 而且可以控制術后并發癥的發生率。此外腹腔鏡保守治療還具有微創、手術時間短、術中失血少、術后并發癥發生率低、術后恢復快等特點。該研究結果顯示， 觀察組術后7 d 的輸卵管再通率為91.66%明顯高于對照組72.00%（P<0.05）。 國內學者[8]以宮外孕患者54 例作為對象， 所有患者均給予腹腔鏡手術治療， 結果表明患者術后輸卵管再通率為94.03%，與該研究結果相符。 由于在相對封閉的環境中使用微創器械，可有效避免腹腔（盆腔）臟器和組織粘連， 有利于提高輸卵管再通率且不影響生殖功能，尤其是年輕患者；該研究結果顯示，術后7 d 觀察組輸卵管再通明顯優于對照組（P<0.05）。說明腹腔鏡保守治療異位妊娠是安全的， 可以提高輸卵管再通率，提高患者的生活質量。

綜上所述，在臨床工作中，可以放寬異位妊娠的指征，特別是對有生育要求的患者。 保守治療是治療早期異位妊娠的有效方法。但是必須嚴格篩選這些跡象，一旦出現保守治療失敗的跡象，應立即選擇其他治療方法，腹腔鏡手術雖然稍有創傷，但其治愈率較高，能確保患者生命安全。